和田地区行政公署办公室转发关于调整和完善和田地区新型农牧区合作医疗补偿办法意见的通知-

和田地区行政公署办公室转发关于调整和完善和田地区新型农牧区合作医
疗补偿办法意见的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 和田地区行政公署办公室转发关于调整和完善和田地区新型农牧区合作医疗补偿办法意见的通知
各县市人民政府，行署各部门、各直属机构，各企事业单位，驻和各单位，各群众团体：《关于调整和完善和田地区新型农牧区合作医疗补偿办法的意见》已经2012年行署第六次常务会议研究通过，现转发你们，请结合实际，认真贯彻实施。

和田行署办公室
二〇一二年十二月三十一日
关于调整和完善和田地区新型农牧区
合作医疗补偿办法的意见
为进一步深化医药卫生体制改革，提高农牧民群众基本医疗保障水平，根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发〔2010〕99号）及自治区卫生厅、财政厅、民政厅、保监局四部门《关于调整和完善自治区新型农牧区合作医疗补偿办法的通知》（新卫农卫发〔2012〕11号）等一系列文件精神，现结合和田实际，就调整和完善和田地区新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）补偿办法，提出如下意见：
一、参合率
各县市新农合参合率继续稳定在98％以上。

二、筹资标准
2013年新农合人均筹资标准提高到356元，其中：中央财政补助188元，自治区财政补助132元，地区财政补助1元，各县市财政补助不低于5元，个人缴费30元。

三、补偿模式
从2013年起，和田地区新农合补偿模式调整为“门诊统筹＋住院统筹＋商业补充医疗保险＋大病统筹”补偿模式。

四、基金分类
新农合基金分为四大类：风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、大病统筹基金。

门诊统筹基金、住院统筹基金和大病统筹基金可互相调剂使用。

（一）风险基金。

主要用于弥补基金非正常支出造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10％，由地区财政局、卫生局共同管理。

（二）门诊统筹基金。

主要用于补偿参合人员普通门诊、一般诊疗费和慢性病可报医疗费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的25％左右，由各县市合管中心统一管理。

（三）住院统筹基金。

主要用于参合人员住院可报医疗费用达到起付线标准补偿和住院分娩的定额补偿，原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的65％左右，由各县市合管中心统一管理。

（四）大病统筹基金。

主要用于参合人员患特殊重大疾病产生的医疗费用和单次住院医疗费用超过3万元以上的补偿（常规住院补偿后的剩余可报医疗费用的补偿），原则上大病统筹基金占提取风险基金后统筹基金的10％左右，由各县市合管中心统一管理。

五、补偿设置
（一）门诊费用补偿
门诊费用由一般诊疗费、普通门诊医药费和慢性病门诊医药费用构成。

1、补偿对象：所有新农合参合人员。

2、补偿机构：乡村新农合定点医疗机构（指乡镇卫生院和在定点范围内的村卫生室）。

3、补偿范围：
（1）一般诊疗费：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。

参合人员每次就诊个人自付1元，新农合基金支付7元（一般诊疗费服务内容详见附件）。

（2）普通门诊医药费：灌肠、小型清创缝合、拔火罐等常规治疗费；Ｂ超、心电图、放射、化验等常规检查费；《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录（2006年版）》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）〉诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发〔2011〕6号）内的医用材料费；《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗
基本药品目录（2010年版）》（乡级及以下）内的药品费。

一般诊疗费和普通门诊医药费补偿方式：以乡级为单位实行“总额预付、定额包干、村级互补、不限次数、单次和累计补偿封顶”的方式进行补偿。

一般诊疗费和普通门诊补偿标准：乡村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例分别为80％和90％，乡级单次门诊补偿封顶额为30元（含一般诊疗费），村级单次门诊补偿封顶额为20元（含一般诊疗费）。

参合人员年内门诊就诊次数不限。

（3）艾滋病和结核病的补偿：将艾滋病和结核病门诊检查的相关费用纳入新农合补偿范围，具体补偿规定如下：
①艾滋病病毒实验室检测费用纳入新农合补偿范围，按照价格主管部门核定收费标准的50%（即成本价）给予补偿，医疗机构不得收取其他任何费用。

乡镇卫生院艾滋病实验室检查方法仅限于“试纸法”监测，门诊病人艾滋病检测率不得低于50%。

县级人民医院参照乡镇卫生院在门诊开展艾滋病实验室筛查工作，费用按照价格主管部门核定收费标准的50%（即成本价）由新农合基金给予补偿，不得收取其他任何费用。

门诊病人艾滋病检测率不得低于就诊人数的50%。

②对符合结核病筛查条件的患者肺部X线拍片检查费用，按成本价由结核病防治项目每人补助15元，剩余的15元由新农合基金给予补偿。

（4）慢性病医药费用补偿：
①补偿病种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期级以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁士杆菌病。

②补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录（2006年版）》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）〉诊疗项目及服务设施项目的通知》（乡级及以下）范围内的医药费。

③确诊程序：参合患者向县市合管中心提出申请，并提供县及县以上二级公立医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告，经县市合管中心审核登记并报县市卫生局批准后，发放《慢性病就诊证》。

④补偿比例：不设起付线，由指定慢性病定点医疗机构即时结报，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。

慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。

恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，资金从住院统筹基金中支出。

⑤克汀病和结核病先兑付项目资金后，剩余部分再按规定兑付新农合补偿资金。

（二）常规住院补偿
1、起付线：乡镇卫生院为50元，县级定点医疗机构为200元，地区级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，县级非定点医疗机构为500元，地区及自治区级非定点医疗机构为800元。

区外（指在参合农牧民外出打工、经商以及子女上学时因病发生的住院费用）当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致，不得随意取消起付线。

2、补偿比例：乡镇级定点医疗机构为90％，县级定点医疗机构为70％，地级定点医疗机构为60％，自治区级定点医疗机构为50％。

各县市可在此基础上对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低20个百分点，区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。

3、最高支付限额：从2013年起，最高支付限额不低于农牧民人均年收入的8倍，且不低于6万元。

4、住院分娩补偿：参合孕产妇住院正常分娩，先执行“农村孕产妇住院分娩补助500元”项目政策，剩余医疗费用再执行新农合基金住院分娩定额补助300元。

原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过正常分娩医疗总费用，在乡镇卫生院正常分娩实行免费。

参合孕产妇病理性分娩和产后并发症所发生的医疗费用，先执行“农村孕产妇住院分娩补助500元”项目政策，剩余医疗费用再执行新农合住院补偿规定。

（三）大病住院补偿
1、特殊重大疾病住院补偿
（1）补偿范围。

在新农合运行年度内，参合人员住院符合自治区卫生厅、民政厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案（试行）的通知》（新卫农卫发〔2011〕17号）规定的8类40种病种和新增的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类疾病病种，属特殊重大疾病补偿范围。

（2）补偿标准。

特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿，不再设起付线，不受最高支付限额、常规补偿比例限制、新农合目录限制。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、困难优抚对象，其发生的单次特殊重大疾病住院费用补偿按照新农合基金承担70％、民政部门承担30％的比例予以补偿；非民政救助对象的，其发生的特殊重大疾病住院费用按照新农合基金承担70％、大病统筹基金承担30％的比例予以补偿。

对以上两类补偿，补偿金额达到商业补充医疗保险起付线标准的，均由新农合基金先行垫付，经各县市合管中心与保险公司进行结算后，将理赔资金返还至新农合基金专户。

儿童先天性心脏病住院医疗费用补偿分别由新农合基金、城乡医疗救助资金和自治区财政专项资金按照4：3：3的比例承担。

（3）补偿方式。

执行特殊重大疾病的定点医疗机构必须实行住院费用即时结报，发生的医疗费用由新农合基金垫付，民政予以结算。

达到商业补充医疗保险起付线标准的，由各县市合管中心代理向保险公司办理理赔，理赔资金返还至新农合基金专户。

2、其他大病补偿
（1）补偿范围。

在新农合运行年度内，参合人员住院符合住院病种（不含特殊重大疾病补偿范围），其单次住院医疗费用超过3万元的，属其他大病补偿范围。

补偿模式为新农合、商业补充医疗保险、大病统筹及民政大病救助等四方救助。

（2）补偿标准。

分别由新农合和商业补充医疗保险按各自规定给予补偿和理赔，商业补充医疗保险起付线为3万元。

①单次住院费用3-6万元（含6万元）的，商业补充医疗保险按65%的标准予以理赔（可累计），剩余可报医疗费用由大病统筹基金再按照65％的比例予以补偿；
②6-10万元（含10万元）的，商业补充医疗保险按75%的标准予以理赔（可累计），剩余可报医疗费用由大病统筹基金再按照75％的比例予以补偿；
③10万元以上的，商业补充医疗保险按最高支付限额为5万元理赔，剩余可报医疗费用由大病统筹基金再按照85％的比例予以补偿。

最高补偿金额为10万元，不抵顶常规住院补偿最高支付限额。

符合民政医疗救助条件的参合人员，大病补偿后仍难以负担的医疗费用由民政部门按照相关规定给予救助。

（3）补偿方式。

参合人员住院终结，持《新农合证》（或居民健康卡）、户口簿（或身份证）、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到各所属县市合管中心办理大病及商业补充医疗保险补偿手续。

（四）对医疗机构诊疗服务行为的监管
参合农牧民在医疗机构就诊时，医疗机构必须严格贯彻“因病检查、因病用药、因病施治”的原则，凡是违反上述原则及以下条款造成的费用一律不得补偿，由医疗机构自行承担。

1、各县市新农合经办机构必须结合诊疗规范，制订可供医疗机构参考的检查项目目录；此目录在提供给医疗机构的同时，可作为审核参合农牧民住院病历时的依据。

2、基层医疗机构用药必须与自治区卫生厅公布的基本药物目录信息一致；与基本药物目录信息不符的用药一律不得给予补偿，使用目录外药品产生的费用由医疗机构自行承担。

3、各县市新农合经办机构必须积极探索和制订新农合支付方式改革的具体执行和落实措施；继续做好医疗机构按级别限定住院病人平均住院费用最高限额制度、单病种付费制度、临床路径实施治疗制度等，规范医疗机构服务行为，节约新农合基金支出，坚决杜绝医疗机构利用各种过度医疗的方式套取新农合基金的违规违法行为。

4、各级定点医疗机构必须严格遵守新农合各项制度，坚决杜绝采取伪造病历等行为骗取、套取新农合
基金，一经查出立即取消该医疗机构新农合定点医疗机构的资质，并依法追究当事人的责任。

（五）强化对参合农牧民就诊行为的监管
参合农牧民因病前往就诊必须严格遵守新农合制度关于就诊治疗的各项规章制度，严禁冒名顶替、造假套保等行为。

一经查出，将依据有关规定严肃处理，行为恶劣且造成严重后果的将依法追究有关责任人的责任。

1、各县市合管中心要定期不定期地对参合农牧民住院就诊人员的身份进行核实，确保就诊人员、新农合参合证、身份证等信息准确一致。

2、各县市合管中心每月或每季度对参合农牧民就诊治疗的票据进行回访核实，确保相关事项的真实性。

六、其他事宜
（一）本办法中未涉及到的内容按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发〔2010〕99号）继续执行。

（二）根据《关于调整和完善自治区新型农牧区合作医疗补偿办法的通知》（新卫农卫发〔2012〕11号）精神，自治区已对《关于印发自治区新型农牧区合作医疗普通门诊费用补偿办法（试行）的通知》（新卫农卫发〔2011〕18号）中有关门诊补偿办法的内容予以废止。

（三）本办法由和田地区新型农牧区合作医疗协调领导小组办公室负责解释。

附：基层医疗卫生机构一般诊疗费服务内容（略）
——结束——。