动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治

动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治
发表时间：2011-06-10T11:26:09.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第10期供稿作者：王春花1 褚以德2 胡文博2
[导读] 总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和有效的防治措施
王春花1 褚以德2 胡文博2（1青海大学医学院 810000;2青海省人民医院 810000）
【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)10-0137-02
【摘要】总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和有效的防治措施，其发生原因有瘘血栓形成、原发病的影响、血液粘稠度增高、低血压及内瘘使用不当等；防治措施主要包括有积极治疗原发病、术前正确选择血管、正确使用瘘管及健康教育等。

认为成功建立动静脉内瘘及正确使用瘘管，延长内瘘寿命，有利于提高终末期肾功能衰竭透析患者的生存率及生存质量。

【关键词】血液透析动静脉内瘘闭塞防治
对于进行血液透析（血透）的终末期肾功能衰竭患者，有效的血管通路是至关重要的，现在较常用的血管通路主要有直接穿刺法、深静脉置管术和动静脉内瘘吻合术。

动静脉内瘘是血液透析(HD)患者的永久性血管通路，被视为HD患者的生命线[1]。

如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用时间，获得足够的血流量，避免内瘘闭塞，一直是医务人员探讨的重要课题。

为此，笔者总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和防治措施。

现报告如下。

1 内瘘闭塞的原因
1．1瘘血栓形成：血栓形成是慢性血管通路最常见的并发症、是瘘失败的直接原因。

早期为自身血管条件差，如动脉硬化、头静脉过细，以及动静脉内瘘手术时操作粗暴、损伤血管内皮、吻合时动静脉对位不良，引起血管扭曲、痉挛，术后包扎过紧压迫血管等原因引起[2]。

晚期和血压低、血容量不足、超滤过多有关。

1．2原发病的影响：糖尿病肾病、高血压病、狼疮性肾病、血管炎，均可导致周围血管病变、动脉硬化，内瘘易闭塞。

1．3血液粘稠度增高：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、促红素(EPO)使用，致血液粘稠度增加，血流减慢引起内瘘闭塞或狭窄。

1．4 低血压：是血透后内瘘闭塞的主要原因。

老年尿毒症患者透析低血压的发生率较高，有报道高达78．3％[3]，低血压为动静脉栓塞的独立危险因素[4]。

透析过程中超滤量过多、低钠透析液、醋酸透析液、残留消毒剂、体外循环量过多等均可引起低血压。

低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。

而非透析时血流对血管压力减小，血管弹性回缩，管壁粘膜粘连，易引起内瘘断流或血栓形成[5]。

1．5 内瘘使用不当：内瘘成熟需4～8周[6]，如过早使用，因静脉的血管薄，穿刺易引起血管壁损伤，撕裂或形成局部血肿，并影响内瘘的发育和成熟。

血管壁损伤，启动凝血系统，诱发血小板血栓[7]，使内瘘的使用寿命缩短。

患者术后手术侧肢体缺乏功能锻炼，或术后患处包扎过紧，或在使用时于同一部位反复穿刺，透析后压迫时间过长等均可致内瘘闭塞。

2 防治
2．1 积极治疗原发病：降血脂，控制血糖和血压，透析时准确设置脱水参数，避免过多过快超滤，HD 时严格控制干体重，加强血透中生命体征的监护，准确掌握超滤量，防止低血压休克的发生；对降压药敏感的患者，告知其透析前不服用降压药，透析中若出现高血压时，逐步降压，适当控制超滤量以不超过体重的2%为宜，30～60min测血压1次，有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害；使用EPO注意检测血细胞比容，监测血液流变学指标，对高凝者应用抗凝药物治疗。

指导患者避免高脂食物，多食多聚不饱和脂肪酸(如鱼油)和单不饱和脂肪酸食物(如菜籽油)，多食胡萝卜素，禁止饮酒，吸烟[8]。

2．2 术前正确选择血管：术前选择好血管是手术成功的关键。

包括血管位置、管径、供血情况，是否存在血管硬化或栓塞等因素。

必要时行超声检查或血管造影。

庞慧华等报道，术前超声检查动脉流量达20ml/min者术后可很快获得满意效果 [9]。

术中探查动、静脉口径有无血管壁硬化或钙化，吻合时操作轻柔，避免血管扭曲成角，尽可能结扎动、静脉分支；冬季应给手术侧腕部保温，以免血管痉挛引起血栓。

2.3 正确使用内瘘：避免过早使用内瘘：特别是糖尿病、高血压病、老年患者应建立临时血管通路以减少血管损伤。

内瘘建立后，起用时间以4-8周为宜，过早使用往往容易损伤血管壁，形成血肿，缩短内瘘寿命[10]。

提高穿刺技术：新建内瘘的使用由有经验的护士进行操作，力争一次成功。

穿刺角度以40°为佳[11]。

根据平行四边形法则[12]行穿刺操作，即当进针角度减小时，单位面积上的压强变小，针头进入皮肤时间延长，针头进针难度大，疼痛加剧;随着进针角度增大，进入皮肤时间短，易进针且省力，但穿透血管壁的可能性亦增加。

穿刺点离内瘘口至少5～6cm[13]，静脉端尽量避开主干，寻找侧支穿刺，穿刺时要稳、准、快。

有计划的使用内瘘，2个穿刺点之间应相距8～10cm，穿刺首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法，减少皮肤及血管壁瘢痕[14]；透析后的压迫时间以不出血即可，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。

若发生血肿，马上在穿刺点压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后热敷，并涂擦喜疗妥消肿。

若发现内瘘血管震颤减弱、杂音降低或血红蛋白升高过快，及时对患者加强抗凝治疗。

早期血栓行成，48h内用尿激酶溶栓[15]，还可服用阿司匹林、潘生丁，能有效减少血栓的发生[16]。

由于血栓多发生在距内瘘口5cm内的血管[17]，还可外科取栓，此方法是解决内瘘闭塞的可靠方法，早期血栓(24h内)可用气囊导管取血栓再通术，对血栓已经纤维化致血管完全闭塞无法在用上述方法取栓者，可在栓塞上方重新做瘘。

2. 4 健康教育：向患者及家属讲解保护内瘘的注意事项:注意睡眠的姿势，不压迫内瘘肢体；禁止负重；禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体；加强内瘘使用前手部锻炼，鼓励患者做内瘘侧手及手臂运动，告知患者认真进行捏球运动，以促进内瘘成熟，血流量变大。

3 小结
在肾移植尚未普及的今天，血液透析成为挽救终末期肾功能患者生命的主要方法，血液通路也就成为了患者的生命线，建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件。

动静脉内瘘是指临近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通路，最早由美国学者Bresia和Cimino创造，故又称为Bresia-Cimino血管瘘或Cimino血管瘘。

由于动静脉内瘘创伤小、使用时间长、感人率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路[18]。

患者长期使用导管透析，将导致通路相关的并发症增多（如感染、血栓形成、中心静脉狭窄等），血流速较低，影响透析的充分性，并且影响置管后的同侧肢体建立长
期血管通路，最终增加患者的疾病发生率及死亡率。

在需要透析前几个月就应开始详细计划，能大大提高自体动静脉造瘘的成功率。

成功建立动静脉内瘘后，对内瘘护理的好坏直接影响患者生活质量与生存率。

内瘘血管并发症也是一个动态发展的过程，可由自身生理因素造成，可由血管疤痕形成，血管渐渐地变细，血流不畅，最后闭塞。

也可由护士操作不当引起。

精心护理和提高患者的自我保护意识能够减少并发症的发生。

穿刺时严格执行无菌操作, 防止医源性感染。

透析结束后,适当的压力和时间压迫是保护好内瘘、延长使用寿命的前提条件。

适当的抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效安全的方法[18]。

其次是透析过程中, 必须密切观察生命体征的变化, 特别是血压。

定期调整患者的干体重, 避免超滤后体重低于干体重, 减少透析中的不良反应。

另外, 提高患者的自我保护意识也很重要。

参考文献
[1]谢遵华，沈清瑞，朱兰英．血液透析患者内瘘动脉端顺穿效果的观察[J]．中华肾脏病杂志，2001，17(3)：184．
[2]王玉柱.血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析[J].中国误诊学杂志,2005, 5(2):213-215.
[3]胡海棠，赵新萍，张敏等．105例老年尿毒症维持性血液透析临床分析[J]．中国血液净化，2003，2(6)：348．
[4]薛骏，李铭新，陆福明等．自体动静脉内瘘栓塞主要病因的分析[J].上海医科大学学报，1999，26(4)：301-302．
[5]陈蜂敏，王霞，顾琛等．老年维持性血透患者自体内瘘血管常见并发症的护理[J].护士进修杂志，2007，11(22)：2105-2106．
[6]梅长林．实用透析手册[M]．北京：人民卫生出版社，2003：686．
[7]L EIKOVIS J , PLOW E F , TOPOL E J . Platelet glyco2 protein Ⅱb/ Ⅲa receptors in cardiovascular medicine[J ] .N Engl J Med ,1995 ,332 (1) :553.
[8]王大华，胡少红．动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J].护理学杂志，2007， 22(21)：28-29．
[9]庞慧华，钱家麒，张庆怡等．血液透析患者动静脉内瘘成功的影响因素[J]．中华肾脏病杂志, 1995，15(5)：298-301．
[10]于宗周．现代血液净化治疗[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1986：136．
[11]黄玲，陆世颖，李家燕．对维持性血液透析患者动静脉穿刺技术的改良[J].医学文献，2004，23(3)：268．
[12]王华英. 动静脉内瘘进针角度探讨[J]. 护理学杂志 ,2000 ,15 (7) :425.
[13]郑露，张磊．老年自体动静脉内瘘在血液透析中的应用[J]．中国血液净化， 2004，3(12)：649-651.
[14]包丽媛，王荣．老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28例[J]．实用护理杂志，2003，19(5)：221．
[15]叶朝阳，陈静．尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J]．中国血液净化，2003，2(9)：476-478．
[16]樊晓智，李红月，刘宇，等．自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策[J]．中国血液净化，2004，3(7)：394-396．
[17]张文贤，张训．血液透析患者血管通路血栓形成影响因素的分析[J]．中华肾脏病杂志，1998，14(1)：51．
[18]沙田柱，季大玺．血液透析血管通路及其并发症[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，1997,2(1)：68．
[19]樊晓智,李月红,刘宇等.自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策[J].中国血液净化, 2004, 3 (6) : 319-321.。