4医患关系伦理

3、患者的权利:在患病期间应有的权力必须 、患者的权利: 保障的利益
– 基本医疗权。
所有患者享有基本的、合理的诊治、护理和获得健 康的权利； 平等、公正、一视同仁；
– 疾病的认知权：患者对自己所患疾病的性质、 严重程度、治疗及预后有知悉和了解的权利， 如不损害患者利益或不影响治疗，医
– 医患主体的民主化：维权自主性意识、需要的 多样化、知识文化水平提升等； – 医患交往方式的信息科技化（物化）：符号和 医患交往方式的信息科技化（ 标准占据重要的位置 – 医患关系的功利化（经济因素）： – 医患行为的规范化：《执业医师法》、职业道 医患行为的规范化： 执业医师法》 德等）
布朗斯坦医患关系模式
传统模式：医生权威、做决定，患者服从接 受； 人道模式：尊重患者的意志与权利，重视患 者的主动参与，医疗处置有发言权，并承担 责任；医生是教育者、引导者和顾问。
二、医患双方的权利与义务
1、医生的权利：
– 疾病诊治权：受法律保护（最基本的） 疾病诊治权：受法律保护（最基本的）
通过正规教育培训、严格考核、获得资格才能拥有； 是指在医疗过程中医疗方案、医疗措施的自主选择决定 权；获得疾病相关信息的权利； 不受外部任何因素（包括政治的）影响和干预；由医生 的职业严肃性和医术的科学性所决定。
优缺点 适于
医生主导积极，排除 患者能动性 难以表达主观意志的 患者：昏迷、休克、 严重精神病、严重智 力低下及婴幼儿
人际沟通的五种结构：
（速度、权威、成员满意度、有效性等）
链 式
Y 式
圆周式
轮式
全通道式
领导理论中的生命周期理论及其运 用
R.Tannan baum & W.H.Schmidt（1958）提出：领导者的领导方式在 不同的历史条件、工作性质、企业环境、成员素质等情况下应发生 变化，没有固定的方式。
以上级为中心的领导 以下级为中心的领导
上级的权力
上 级 决 策 ， 向 下 公 布 销 级 议 推 下 下 求 可 建 向 征 ， 时 下 级 策 策 决 级 见 决 策 上 意 上 级 改 级 决 策 修 上 级 决
下级的自由
上 级 提 出 要 求 ， 让 下 自 级 下 内 围 策 定 范 策 决 决 一 级 行 在 下
类型 主动主动-被动型 指导指导-合作 双方主动，你教 我做， 共同参与型 共同讨论决定医疗 方案和措施
医患互动 差，医生主动，单向 活动， 权威性 医生权威，患者服从
医生有权威指导， 权利相当 病人接受配合， 可要求意见 双方主动性，能 动性 最广泛 病人的能动性、自 主权尊重，易争议 慢性病人且有一定 医学知识：医生帮 助患者自疗
– 特殊干涉权：特定情形下，通过限制患者的自主 特殊干涉权：特定情形下，通过限制患者的自主 权，以实现医生自己的意志达到对患者负责。
只有当患者的自主原则与生命价值原则、有利原则、无 伤害原则和社会公益原则发生矛盾时才可使用。
特殊干涉权（特殊权）适用范围
精神病患者意志丧失和自杀未遂等患者拒绝治疗时， 可以强迫治疗和控制行为； 人体试验性治疗中，虽然患者已知情同意，但试验 有一定危险时，医生必须干涉保护患者利益而中止 治疗； 患者要求了解病情，但了解后可能不利诊治或容易 产生其它不良影响时，医生有权隐瞒真相。 患者有不正当的就医目的和要求，如要求医生提供 虚假疾病证明或病情介绍时，可以拒绝。 患者行为对自我、他人和社会有一定危险性必须控 制时，包括急性传染病、精神病发作期、有自杀意 念者, 念者,医生有权采取必要措施控制其行为。
的
：上级的 下级的
力—— 历、 力—— 、
、
、
等
、工作 力等
（美）Karman首先提出生命周期理论，后由Paul Hersey & Ken.Blancharel予以发展。该理论把领导行为四分图与“不 成熟-成熟”理论结合起来，形成三度空间领导效率模型。
•（美）Chris.Argyris认为人是一个不成熟-成熟的连续体，领 导者要帮助员工从不成熟发展到成熟，以便更好地为组织服务。
2、医生的义务：对患者及其亲属、他人和 社会的义务，无条件地，对患者的生命健 康负责，不能伤害患者。
– 诊疗疾病、解除痛苦、维护健康的义务（最基 诊疗疾病、解除痛苦、维护健康的义务（最基 本的） – 解释和说明的义务：特别是诊疗可能带来的不 解释和说明的义务： 利和危险；尊重患者的自主权，寻求合作； – 尊重与保密的义务： 尊重与保密的义务： 宣传医疗卫生知识， – 宣传医疗卫生知识，开展生命健康教育的义务 等
2、医患关系的性质（由法律和职业道德保证） 、医患关系的性质（
– 契约关系：平等主体的权利义务关系 – 信托关系：健康所系、性命相托的信任关系 – 服务与被服务的关系：
3、医患关系的具体内容：道德、法律、文化、 经济、习俗等方面
– 医患技术关系方面：医疗活动的行为关系——诊 医患技术关系方面：医疗活动的行为关系——诊 治、护理等 – 医患非技术关系方面：涉及医疗服务态度、责任 心、医疗作风、医疗冲突与纠纷（满意度）等
– 医务人员的因素：医疗技术水平、服务态度责 任心、医疗观念、心理状态、自律性、法制和 道德缺失等。 – 患者：不良的求医行为，对健康的期望值过高， 不信任心理，疾病本身的因素，患者家属和他 人的心理与行为影响等
3、避免和化解医患纠纷的道德原则：
– 相互尊重：
医生：尊重病人生命、人格、知情选择和同意权、 平等对待； 患者：尊重医生人格尊严、劳动成果、医嘱方案；
人际沟通（交往）
耳语传声
基本模式：
发讯者 通道 收讯者
噪音
反馈
4、医患关系的基本模式
萨斯萨斯-荷伦德医患关系模式； 维奇医患关系模式； 布朗斯坦医患关系模式；
萨斯萨斯-荷伦德医患关系模式：1956年（美） 1956年（美）
在《内科学成就》发表《医患关系的基本模式》 内科学成就》发表《医患关系的基本模式》
– 真诚沟通：PAC训练 真诚沟通：PAC训练 – 以人为本，科学管理： – 社会公益为先：
几个案例
医患关系伦理
一、医患关系的性质和模式 二、医患双方的权利与义务 三、医患关系的发展趋势 四、医患纠纷化解的道德原则
一、医患关系的性质和模式
1、医患关系： – 医疗活动中最基本、最重要、最核心的人际关 系：
医生 医院工作人员 患者及其社会关系（亲 属、单位、朋友、其他 监护人或授权人）
疾病的诊断、治 疗、护理及预防
4、患者的义务：
– 保持和恢复健康的义务； – 配合诊治，如实提供病情和有关信息的义务： 既往史、家族史方面，包括传染病、精神病、 性病、遗传病等。 – 遵守医院和诊疗的各种规章制度： – 支持医学科学学习和发展的义务：医学学习交 流和实习，临床科研、医学技术研究、医药科 研和试验实验，尸体解剖等。 – 遵守法律上其它的义务：自动隔离等
– 宣告死亡权。医生依照国家认定的死亡标准作 宣告死亡权。医生依照国家认定的死亡标准作 出死亡判断，并对外宣布。（只进行纯医学判 断）（注意脑死亡与临床死亡的区别） – 隔离患者权：某些传染病和精神病患者 隔离患者权：某些传染病和精神病患者 – 工作学习权利：工作学习生活保障、接受合理 工作学习权利：工作学习生活保障、接受合理 报酬、获得进修、考察、晋升的机会等。 参与建议权：对公共医疗卫生事业发展的建议 – 参与建议权：对公共医疗卫生事业发展的建议 权和参与决策权，对政府预防卫生、环境保护 和生命健康的公共政策的意见或质询等。
四、医患纠纷及其化解的道德原则
1、医患纠纷：医患交往过程中出现人际冲突。
– 医疗过失纠纷：医务人员有过失，属于渎职行为 医疗过失纠纷：医务人员有过失，属于渎职行为
缺乏责任心，不认真分析病情导致误诊、误治和误伤等严重后果； 不认真执行规章制度，不按操作规程办事，出现差错或事故； 技术水平低，缺乏经验，酿成事故； 推诿病人，推卸责任，耽误诊断治救，造成严重后果。
不成熟 成熟 消极 积极 依赖 独立 有限的作为 多样作为 工作兴 趣肤浅 工作热 情 目光 短浅 目光 长远 低的、从 属职位 高的、显 要职位 无自知之 明 自我意识 强
•Karman在分析四分图时加入第三个因素——被领导者的成熟 度。他认为领导方式与下属的成熟度有密切关系
工作-关系-成熟度三要素关系图
– 维护隐私权：
要求医生保密，不得随意公开或使用病人的病历、检查报告资料。 保密可能对社会和他人有危害性（传染、精神疾病或涉及国家法律 安全等），可以使用医生的特殊干预权，通知家属或有关部门（卫 生防疫、精神病治疗机构、公安等）。
– 获得休息权（免除一定社会责任权）依照有关规定、政策 或法律进行。 – 要求赔偿权：质询、申诉、行政民事刑事诉讼权力，要求 赔偿或补偿。
– 非医疗过失纠纷：由于服务质量、态度等引起，不一定构 非医疗过失纠纷：由于服务质量、态度等引起，不一定构 成医疗事故。也可能患者不合理要求未满足引起。
2、医患纠纷产生的原因
– 医疗管理的因素：
医院管理制度方面：不全不当，遵守不力等； 经营管理思想方面：只考虑经济效益 医疗护理生活服务条件差，不能满足合理要求；
高 关 心 人 S3 S2
S4
S1
关
工作
成熟度
M4
M3
M2
M1
维奇医患关系模式
纯技术模式（工程模式）：医生充当纯科学家的 角色，只管医疗技术，不问其他。病人是生物体， 只接受。“目中非人” 只接受。“目中非人” 权威性模式（教士模式）：医生充当家长角色， 很大权威，决定一切技术与道德，“目中无人” 很大权威，决定一切技术与道德，“目中无人” 病人无自主性、能动性。 契约模式：医护关系是一种非法律性的关于医患 双方责任与利益的约定：双方虽不完全平等，但 有一些共同利益，分享道德权利与责任，同时对 做出的各种决定负责。医生负责实施一些具体的 医疗技术措施。
– 知情同意和知情选择权：（最重要） 知情同意和知情选择权：（最重要）
有权对医生采取的整治方案、手段（包括人体试验）作用、成功率、 可能的并发症及危险等情况知道了解、进行选择，表示同意后才能 实施。 病人有权拒绝或放弃一些诊治手段和人体实验或试验性治疗。
– 首先必须是病人（或直系亲属）理智的决定；签字证明 – 医生有责任耐心劝说、反复陈述利害，争取同意和接受； – 如拒绝和放弃会给病人带来生命危险或严重后果，医生可以否定病人 或家属要求。
三、医患关系的发展趋势对医德的 影响
当前医患关系出现的两种趋势：
– 医生与病人之间的信任程度在下降；医疗纠纷增多 – 病人的地位和自主权越来越受到尊重。
•如何看待“专业医院、专业医生、专业治疗、专业护理”？ •一个单纯的“感冒”，可以几十个不同专业的专家会诊还 治不好？ •现代医学科技取代了传统诊疗手段和技术吗？“望闻问切” 还有价值吗？
1956年美在内科学成就发表医患关系的基本模式类型主动被动型指导合作共同参与型医患互动差医生主动单向活动双方主动你教共同讨论决定医疗方案和措施权威性医生权威患者服从医生有权威指导病人接受配合可要求意见权利相当优缺点医生主导积极排除患者能动性双方主动性能病人的能动性自主权尊重易争议适于难以表达主观意志的患者