五种高等医学课程基本模式分析

五种高等医学课程基本模式分析
五种高等医学课程基本模式分析
国际高等医学教育界为适应不断发展的社会需求，积极进行课程改革，尤其对医学课程模式改革进行了不懈的探索和努力。

纵观课程模式的发展变化过程，主要有五种类型：即基于带徒培训的课程模式（Apprenriceship-based Curriculum Model，ACBM）、基于学科的课程模式（Dicipline-based Curriculum Model，DBCM）、基于器官系统的课程模式（Organ-system-based Curriculum Model，OSBCM）、基于问题的课程模式（Problem- based Curriculum Model，PBCM）和基于临床表现的课程模式（Clinical Presentation- based Curriculum Model，CPBCM）。

这五种课程模式的发展变化基本代表了世界高等医学课程模式的历史走向。

分析高等医学课程模式的发展规律，可以为我国高等医学课程改革提供有益的启示，为进一步构建适合中国国情的高等医学课程模式提供经验和参考。

1 基于带徒培训的课程模式（ABCM）
ABCM模式是处于萌芽状态的医学思想和医学科学技术，以及处于经验水平的课程思想的产物，它的运用是在临床实践中进行的，是一种特殊的个别化教学方法，在我国，于公元5世纪初步形成，在西方，该模式在弗来克斯纳倡导的DBCM出现以前，它始终占据主流地位。

1．1 课程目标
与后来发展起来的其他医学课程模式无异，ABCM的课程目标是培养具有临床实践能力，能独当一面的医学人才。

但是当时医学思想大
都是实践经验的总结，其中既有宝贵财富，也有一些糟粕，缺乏系统的理论性，其科学性也有待检验。

在这种情况下，学习只能通过师徒授承的方式，让学生在实践中积累从医的经验。

学生所能学到的间接经验仅仅是师傅的“经验之谈”。

医学生的临床实践能力是这种课程模式所追求的主要目标。

1．2 课程设置与实施
在课程设置上，ABCM偏重具有临床价值的课程设备，对于基础医学的课程则不重视。

1765年由富兰克林创立了北美第一所医学院，到19世纪末，全美医学院增加到400所左右。

这些医学院所开设的课程主要有解剖学、生理学、病理学、化学、外科学、内科学、妇产科学和儿科学。

很明显，这些谭程均具有显著的临床价值。

相反，对于具有基础医学性质的生物学科则不予重视。

进入医学院的学生要参加两个学期的医学基础知识学习，由普内科教师任教，其间医学生并不接触病人。

接下来，医学生接受1-3年的带徒式临床训练。

导师是由学生自己选择的私人开业医生，主要学习一些采集病史、体检和实施治疗措施所必需的知识和临床技能。

由于各导师医学知识缺乏、经验和能力存在差异，使医学生的学习质量很能保证。

1．3 评价
ABCM有其合理性。

它所确立的临床医学课程和师授徒承的临床教学法对后世的医学教育产生了深远的影响，至今仍为医学教育所重视。

在医学教育实施中，它建立了若干原则：①对临床医学的重视；
②将临床医学知识和临床医学技能的培训分阶段进行；③在学习医学知识时，重复和记忆成为基本的学习方法；④教科书作为一种学习资源的价值得到确立，学生的独立、主动学习成为可能；⑤全科化的开业医生被尊为医学教师和临床角色的典范。

它的缺点也比较明显：①忽视基础医学知识的学习与研究；②医学教师的来源和能力对教学质量的影响具有两极性，当学生在一名与医学院没有直接联系的开业医生指导下学习时，合适的临床知识和临床技能的获得靠学生自己的努力；③没有一所学校能为医学毕业生的临床能力提供保证。

2 基于学科的课程模式（DBCM）
20世纪初期美国慈善机构的卡内基教学促进会成立后的第一个著名研究项目就是：美国、加拿大的医学教育。

当时在这一基金会任职的弗莱克斯纳用两年的时间发表了医学教育史上有名的弗氏报告。

报告对美国的医学院校提出了非常尖锐的批评，指出美国的医学院实践
性太强，科学性不够。

此报告导致了在以后的10年中，近一半的美国医学院关闭。

同时，也提出了新型医学院以及新型的医学课程模式：DBCM。

2．1 课程目标
学科课程重视知识的学掌握，重视学生理性的培养和智慧的训练。

在这些课程目标中要求学生掌握社会科学、自然科学以及医学基础理论等知识，要求学生具有专业实践技能、科研能力、创造能力、终身学习能力等技能。

态度与价值观的重要性在这种课程模式中也得到了充分体现，特别是有关医学生的医德医风问题被列入了课程目标。

2．2 课程设置与实施
首先，开设门类齐全的基础医学课程和临床医学课程，并且重视社会科学和自然科学知识的掌握。

从中外医学院校所开设的课程来看，大致分为3个阶段：①普通基础阶段：主要开设有英语、计算机、政治、体育、高等数学、物理、化学、以及生物学等必修课；②医学基础阶段：开设有解剖、组织、胚胎、生化、生理、微生物、免疫、局部解剖等课程；③临床医学阶段：主要有内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、精神病学等。

2．3 对这一模式的评价
以学科为基础的课程模式有悠久的历史，有坚实的理论基础，也有一套传承下来的固有的课程设计模式。

因此，它不仅在几千年的教育史上绵延不绝，而且在今日的课程领域内神采奕奕，这与其自身的优点是密不可分的。

首先，它有利于学生全面系统地获得医学知识。

其次，有利于教师组织和实施教学，大面积提高教学质量。

再次，形成并发展了一套相对完善的课程发展模式，并且不断形成一些新的课程模式。

DBCM的缺点是：忽视医学生的兴趣、需要，不能适应社会的实际需求；对大多数不能步入学科社群上层的学生弃之不顾，对他们缺少人文关怀和道义扶助；各门学科之间互相不通往来，难于统整和沟通，不利于学生在现实生活中运用知识；它所采用的教学方式不利于学生创造性的培养，学生被动地学习知识，不能正确的探究、思考问
题，影响课程目标的达成；学科之间出现阶层，凡需要接受纸笔测验、拿
学分的课程，都是重要的，反之，则是次要的。

不利于学生全面发展和人才培养；基础医学和临床训练的泾渭分明是不可取的。

3 基于器官系统的课程模式（OSBCM）
基于器官的课程模式是采用综合的方式，把不同学科的内容，按人体的器官系统进行综合和重组，合并成一个有意义的整体——课程单元，实现机能和形态、微观和宏观、正常和异常的多种结合。

器官系统课程有两种综合形式：①水平综合：指基础科学之间的综合，即把不同学科的内容，按人体的器官系统在正常、异常的水平上作横向综合；②垂直综合：指基础与临床科学有机结合（如解剖学、病理学和外科学），其中以基础科学知识为主，临床部分仅涉及部分病因、发病机理及简单诊断。

在使用器官系统教学前，仍先用较少学习，讲授各学科的总论性内容。

基于器官系统的课程模式产生在20世纪50年代医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变的历史背景下。

其目的是为了减少以学科为基础课程模式中的不连贯性，削减以学科定向的信息，从而使整个教学过程做到相到协调和关联。

3．1 理论基础
OSBCM的教学思想中闪烁着系统科学理论的光芒。

人体是一个有机的整体，某一种疾病，虽然临床症状表现于某一部位或某一个器官，但其病理基础将是一个系统或将波及一个系统或全身。

所以，在疾病诊断、治疗时必须要有整体的观念，从整体、系统的角度去把握病患，这样方能达到治本的目的。

在课程设计及具体教学中，不仅要注意各
部分之间的内容，而且要注意各部分之间的关系。

既强调有整体的部分，又强调有部分的整体；且系统整体的功能大于各孤立部分功能之和。

OSBCM正是基于这一原理，把不同学科，按人体器官系统重组，实现整体优化。

3．2 操作程序
为了保证OSBCM的顺利实施，1951年，美国西余大学曾做了一项根本性的组织变动，建立了由各相应学科组成的课程委员会，每个委员会负责某一特定课程单元的计划和教学。

这些课程单元不是按传统学科来分类，而是以各器官系统，或者像细胞生物学或传染病那样的专题为基础来区分，这种分类加强了课程计划中科际间的合作，以此作为课程有效综合的先决条件；而传统学科作为“教学、研究和服务的基本单位”继续存在。

OSBCM实施过程中分成3个阶段：第一阶段为正常人类—物学；第二阶段为病理生理学—医学原理；第三阶段为临床医学—病人管理。

三个相互联系的阶段构成OSBCM的有机教学过程。

3．3 评价
OSBCM的优点是：①有利于学生整体观念的培养，这显然是克服当今世界知识门类越分越细、越来越专门化的一条有效途径；②减少了学科门类，降低了知识的重复性，从而减轻了学生负担；③在某一器官系统范围内将基础科学与临床科学综合起来，能最大限度地扩大学生的学习，使学生更易接受新知识；④综合地讲解基础科学和临床科学，运用基本些认知技能，如自导的知识基础，当学生进临床时，更
易提取相关的基础知识；⑤课程的管理从各系、科转到各课程委员会，有助于综合性课程在全院范围内推广；⑥学生的学习将进一步得到扩展，因为对预期的要求将通过学习目标来限定。

OSBCM存在着两个主要缺点：跨学科和围绕器官系统的连接与交错对插没有变成学生的综合，教师对以学科定向的髌实施交错对插，不同于学生对内容的综合；学生对学习内容的综合，其主要标志是将所学到的知识成功地应用到解决问题的过程中去，以器官系统为基础的结构并不能真正地使学生能实施作为临床医生基本认知任务的鉴别诊断。

4 基于问题的课程模式（PBCM）
以问题为基础的课程模式是指在医学教育中，以病人问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学。

通常是5-7名学生和一个导师，在
小组讨论中，学生围绕问题进行思维、推理和分析，导师只起导向作用。

所以，PBCM是指医学生通过解决临床问题来学习医学课程的一种教学策略，从本质上讲，解决问题不是教学目的，它是通过临床问题，提出教学目标，构建起一种新的课程模式，“以问题为基础”中的“问题”应从两个方面去理解：狭义上，是指临床病例，或根据病例所提出的各种问题；广义上，是指临床实践，即是“以临床实践为基础”而不是问题解答（Problem-solcing）。

学生以“问题”为学习的基础，教师也围绕着“问题”进行引导。

这是一种通过实践发现问题，再解决问题的学习，所以，也称Problem based-learning （PBL）。

4．1 理论基础
认知心理学是PBCM的主要理论基础。

认知心理学认为在取得新信息时，起决定作用的要素主要有3个，即以闪所学知识的激活、编码的专一性及知识的发挥。

首先是以前所学知识在学习过程中的作用。

学习，从根本上说，它具有再组织的特点，通过学习过程指导以前所学过的知识作为理解新知识的基础。

只要各种教学方法能帮助学生激活以前所学过的知识，它们就能促使学生掌握新的信息。

其次是编码的专一性。

要在将来的某一个时候成功地回忆起某种信息，就需要把使信息复现的回忆线索和这一信息同时编码，也就是说，学习某种知识的环境和运用这种知识的环境之间联系越密切，其回忆效果越好。

这种现象叫编码的专一性。

第三是知识的发挥。

直到最近，心理学家才发现，只有给学生详细阐述某种信息的机会，他们才能较好地理解、处理和回忆这种信息。

总之，为了尽可能的完善学习过程，必须帮助学生激活以前的有关知识，必须使学习尽可能同将来的工作环境联系起来，还必须鼓励学生发挥自己的知识。

如果这些条件中有一个或几个做不到，那么，教学质量就会受到影响。

4．2 课程目标
PBCM的目标是：①这一课程应鼓励学生的自我指导学习；②学生要以一个医生应有的态度对待问题；③所设课程应要求学生能从各
种资料中有效地选择信息；④要求学生把来自各种科学中的信息结合起来；⑤所有的问题应有助于学生逐步适应临床情况的千变万化。

其中，解决每个问题要求学生从细胞结构到社会生活水平的知识都要学习，
作跨学科的横向联系，作基础学科与临床学科的纵向联系，把现在学到的东西应用到新的工作中去。

4．3 评价
30年来的理论探讨与实践经验证明，PBCM具有如下方面的优点。

①有利于改进学生的学习态度，获得完整的知识。

在传统课中，医学生前两年分科学习医学基础知识，一直到第三及第四学年才能接触到临床课程。

此时，前两年学的东西已有许多被忘记了。

运用问题定向的方法，让医学生不需要等到临床见习期就可以理解基础与临床的联系。

②有利于发展学生作为临床技能基础的假设—演绎推理能力。

PBCM是按照临床医师的临床思维过程而设计的，它体现了临床医生如何运用医学知识去思考临床问题，且把病人作为一个有机的整体全面地、综合地去考虑；③有利于培养学生自学能力。

PBCM要求学生主动去学习，积极探寻知识和解决问题。

其缺点有六：①关于解决问题的作用。

有研究表明：体现临床医生水平的临床技能不一定以一般解决问题过程为基础，如诊断性操作能力取决于对有关临床表现的各种知识的掌握程度、疾病及病例的特殊性等。

因此，以问题定向为基础的课程缺乏全面性。

②关于临床问题的价值。

有证据表明，不同的专门技能都有其特殊的知识为基础，因此，所以临床问题不一定具有同等的价值。

③关于案例训练。

现代研究证明：对某一病例作出正确诊断，有赖于此类疾病相关联的各种知识及诊断者已有的经验水平。

因此，案例训练不能选择用以描述某一问题的单个疾病。

这意味着：一堂有效的PBCM案例训练课，应酬当由
与该问题相关的若干个代表各种常见的或重要的简短病例组成。

④关于学习目标。

PBCM的另一不足之处在于该类课程的内容不一定反映出学生的全部学习目标。

因此，以问题为定向的课程教学，需要
制定明确的学习目标，以确保学习掌握为诊断和治疗常见疾病所必需的、最相关的知识。

⑤关于小组教学法。

PBCM所应用的小组教学法必须具有充足的资源与之匹配如专家型的教师队伍、教学设备等，教学中所付出代价较高。

⑥关于推理方向。

接受PBCM课程教学的学生倾向于采用“向后推理”的方法，即从某一假设向后推理，试图找出对该假设作出解释的资料。

这种方法与“向前推理”正好相反。

5 基本于临床表现的课程模式（CPBCM）
科学研究进一步发展，研究者认识到相关联的知识和某种任务所特有的推理过程在解决临床问题过程中的重要性；认知科学理论的发展为人们解决问题提供了指南。

5．1 理论依据
CPBCM的创立者认为，诊断技能不依赖于一般的问题解决过程，而是依赖于每一临床表现所特有的知识基础和归类过程。

因此，仅仅让学生掌握一般的解决问题的技能在临床实践中是没有多大意义的。

这就需要通过一定方式使学生的表现和重要的基础紧密联系起来，使学生所学习的基本内容和复杂的临床表现联系起来，为学生进一步理解各种不同的基础科学概念及其相关的临床行为奠定基础。

5．2 课程目标
CPBCM的课程目标有以下几个特点：①提高学生对同每一临床表现
相关的各种知识的掌握程度。

②致力于明确的学习目标的制订，以保证学生在实际的临床实践中所需要的各种知识。

③致力于学生推理方法的掌握。

PCBCM主张医学生掌握“向后推理法”，而不是“向前推理”的方法。

④致力于让学生掌握分类的方法以及学会解决问题的模式，即以问题定向的图解法。

5．3 课程实施
在实施CPBCM课程时，应实现两个相互联系。

第一，临床表现要与所传授的医学基础科学和临床科学相联系。

第二，在专家教的方法和学生学的方法相结合。

专家教的方法即是他们在研究问题时所采用的解决问题方法（图解法）——向前推理法。

在向前推理法中，似
设产生于资料，且推理过程是有系统地向前移动，这是专家们用来控制知识基础和对问题进行归纳总结而用的一种方法。

课程实施的过程倾向于让学生也掌握这种方法，并把它运用到临床病例中去。

课程实施尚需要一个重要中介，即专家所提供的图解。

这个图解是分级的按一定顺序组织起来，它的作用好比一副地图，以便学生更好地学习相关的知识，便于让他们学会专家所采用的向前推理的方法。

5．4 课程评价
CPBCM的优点是：①基础知识和临床知识的分界被打破，两者的紧密联系不仅促进了学生对知识的掌握程度，而且有利于他们尽快适应临床环境，表现出一定的实践技能；②基础科学、临床科学以及临床环境三者之间的相互联系，无论是对于医学科学理论的发展而言，还是对于指导临床实践而言，都有良好的促进作用。

③有利于医学生对
知识的掌握、技能的形成和科研能力的培养。

教法和学法的统一有利于尽快缩小专家和学生之间的差距，专家对学生不仅授之以鱼，而且腔之以渔。

其缺点为比较表浅。

同一疾病在不同人身上的表现可能不完全一样，即便同一个人的不同年龄阶段患同一疾病，其表现也不尽相同。

因此，过分强调根据临床表现来诊断和治疗疾病难免肤浅；认知差异。

同一临床表现，不同的人会有不同的认知识更新，因而作出不同的诊断。

因此，PCBCM教学需要慎重使用。