农村居民建房申请表
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承诺人签名：
年 月 日
村委会意见（盖章：）
年 月 日
乡（镇、街道）建设办（土地所）审查意见（盖章：）
本 组 村 民 签 字
现场勘察情 况
该户拟建房四至边界为：
东至
南至
北至
备注：
参与现场勘察人员签名：
年 月 日
农村居民建房申请表
乡（镇、街道）申请表号：
申请人
年龄
性别
身份证号
新建房常住人口
人
建设性质
1、分户新建
2、原基改建
3、扩 建
联系方式
户口所在村
乡（镇、街道） 村 组 号
申请建房情况
层数
开间
长 m;宽 m;面积 m2
拟建房位置
东临
南临
西临
北临
拟建面积
简述申请建房
理 由
房屋质量安全保障承诺：
本人拟建住房保证按照规范建设，确保质量安全。施工中及今后使用过程中出现的一切质量安全问题由本人承担一切责任，与其他任何单位和个人无关。
年 月 日
村委会意见（盖章：）
年 月 日
乡（镇、街道）建设办（土地所）审查意见（盖章：）
本 组 村 民 签 字
现场勘察情 况
该户拟建房四至边界为：
东至
南至
北至
备注：
参与现场勘察人员签名：
年 月 日
农村居民建房申请表
乡（镇、街道）申请表号：
申请人
年龄
性别
身份证号
新建房常住人口
人
建设性质
1、分户新建
2、原基改建
3、扩 建
联系方式
户口所在村
乡（镇、街道） 村 组 号
申请建房情况
层数
开间
长 m;宽 m;面积 m2
拟建房位置
东临
南临
西临
北临
拟建面积
简述申请建房
理 由
房屋质量安全保障承诺：
本人拟建住房保证按照规范建设，确保质量安全。施工中及今后使用过程中出现的一切质量安全问题由本人承担一切责任，与其他任何单位和个人无关。