母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

附录 A
（规范性附录）
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可申请表
申请单位
主管部门
申请日期：年月日
天津市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。

二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。

三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

四、除本申请表外，还应附如下申请材料：
1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）；
2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；
3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范；
4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；
6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。

五、请将申请表及其他申请材料用A4规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。

（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表
注：栏目不够，请另附页
（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、
注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页
（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可
（六）医疗机构和上级主管部门意见。