Ommaya 囊结合侧脑室外引流治疗重度脑室出血的临床研究

Ommaya 囊结合侧脑室外引流治疗重度脑室出血的临床研究陆小军;徐清;沈旭明
【摘要】目的：探讨Ommaya囊穿刺引流结合侧脑室外引流在重度脑室出血中的应用及意义。

方法将我科2007年2月至2012年2月收治的46例重度脑室出血患者随机分为：Ommaya囊结合侧脑室外引流治疗组和单纯侧脑室外引流组，将两组患者疗效进行对比分析。

结果 Ommaya囊治疗组的交通性脑积水及颅内感染发生率明显低于单纯脑室外引流组（P＜0．05），术后3个月GOS评分：Ommaya囊治疗组良好8例，中残10例，重残3例，死亡3例；单纯外引流组良好5例，中残4例，重残8例，死亡5例。

Ommaya囊治疗组治疗有效率高于单纯外引流组（ P＜0．05）。

结论 Ommaya囊穿刺引流结合侧脑室外引流治疗重度脑室出血，可以降低颅内感染及脑积水发生率，改善患者预后，提高生存质量，是脑室出血安全、有效的治疗方法。

%Objective To explore the clinical significance of Ommaya reservoir implantation combined with external ventricular drainage in severe intraventricular hemorrhage (IVH).Methods 46 patients admitted from February 2007 to February 2012 were classified into two groups , Ommaya reservoir combined with external ventrieular drainage group and only external ventricular drainage group.The complications and prognosis of two groups of patients were analyzed comparatively .Results Hydrocephalus and intracranial infection of Ommaya reservoir group were significantly lower than only external ventricular drainage group (P <0.05).Ommaya reservoir group treatment efficiency was higher than simple external ventrieular drainage group
(P<0.05).Conclusions Ommaya reservoir combined with external
ventrieular drainage can reduce the incidence of intracranial infection and hydrocephalus of severe IVH .It is a safe and effective treatment for intraventricular hemorrhage .
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2014(000)002
【总页数】3页(P131-133)
【关键词】脑室出血;Ommaya囊;脑室外引流
【作者】陆小军;徐清;沈旭明
【作者单位】215400 苏州，太仓市第一人民医院神经外科;215400 苏州，太仓市第一人民医院神经外科;215400 苏州，太仓市第一人民医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R734.34
脑室出血（IVH）起病急、症状重、并发症多、预后差，是神经外科常见的危急重症之一，患者预后较差［1］。

脑室出血多因脑实质出血破入导致，少数为原发性脑室内脉络丛出血［2］，颅内感染及交通性脑积水是常见并发症。

我科对2007
年2月至2012年2月收治的重度脑室出血患者采取Ommaya囊结合侧脑室外引流综合治疗与单纯侧脑室外引流治疗的疗效进行对比分析。

取得了较为满意的疗效，报告如下。

1.1 一般资料将我科2007年2月至2012年2月收治的48例重度脑室出血患者，严格按入院时间顺序依次分为：Ommaya囊结合侧脑室外引流治疗组和单纯侧脑室外引流组。

单纯侧脑室外引流组2例患者因自动出院未能纳入统计。

患者均为
重度脑室出血（Graeb评分＞8分），排除严重心、肺、肝、肾功能、凝血障碍疾病。

Ommaya囊治疗组：男16例，女8例，年龄28～74岁，平均
（49.58±10.92）岁；基底节出血破入脑室9例，丘脑出血破入脑室7例，原发
性脑室出血8例；入院时GCS评分（6.25± 2.11）分，Graeb（10.46±1.1）分。

单纯外引流组：男13例，女9例，年龄31～69岁，平均（46.91± 10.89）岁；基底节出血破入脑室7例，丘脑出血破入脑室8例，原发性脑室出血7例；入院
时GCS评分（6.09±2.18）分，Graeb（10.23±0.97）分。

两组性别、年龄、入
院时GCS评分、Graeb评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均在入院后2 h内行侧脑室额角穿刺外引流术，取出血量多的
一侧常规行侧脑室额角穿刺，手术方法：取发际后2.5 cm，中线旁开2.5 cm为
穿刺中心点，穿刺方向对准两外耳孔假想联线，与矢状面平行，穿刺见血性脑脊液流出后再送入1.5～2 cm，引流管接外引流装置。

保持引流管最高点高于侧脑室额角约15～20 cm，根据引流量控制引流管高度，每天引流量控制为150～200 ml。

Ommaya囊治疗组，采用Medtronic公司提供的Ommaya囊引流装置，在出血相对较少的一侧额角穿刺，置人脑室端引流管，与Ommaya囊连接，固定于头皮下间隙，分层缝合头皮。

两组术后均予以预防感染、控制血压、降低颅内压、预防脑血管痉挛、维持水电解质平衡以及防治并发症等常规治疗。

并于术后24 h后自引流管向脑室内注入尿激酶2万IU，夹管2 h，2次／d。

定期复查头颅CT，脑室内血凝块大部分液化，
脑室系统基本通畅，停用尿激酶。

单纯脑室外引流组当CT示脑室内血肿明显减少或消失，第三、第四脑室、中脑导水管和室间孔通畅，试夹管24 h，如无急性颅
压增高等症状，则拔除引流管，拔管时间为6～11 d。

Ommaya囊治疗组于术后
一周拔除外引流管，改为Ommaya囊引流。

连接Ommaya囊后，即选取7号头
皮针头穿刺ommaya囊的顶部，出现落空感时停止进针。

使用胶布固定，连接引流装置。

穿刺后可观察到引流管中液面高度跟随呼吸和心跳轻微波动即证明引流通畅，若观察波动不显著，可短暂同时压迫患者两侧颈静脉以升高颅压，此时可观察到管内液面出现升高随之下降，亦可证明连接通畅。

出现血块等堵塞后，可用手向管外侧进行挤压，以排出堵塞物，也可采用无菌注射器将堵塞物抽出。

禁用生理盐水冲管，防止堵塞物进入脑室内阻塞循环系统。

每日行脑脊液常规及生化检查，待脑脊液检查基本正常后停止引流。

1.3 统计学处理采用SPSS11.5软件对定量资料进行t检验，定性资料行X2检验
或确切概率检验，以P＜0.05为差别具有显著性。

如表1所示，Ommaya治疗组脑室血肿清除时间（7.04±1.04）d，与单纯外引
流组（7.31±1.13）d比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

Ommaya治疗组颅内感染1例、交通性脑积水2例。

单纯外引流组颅内感染6例、交通性脑积水8例。

两组比较P值分别为0.043和0.032，差异有统计学意义。

术后3个月GOS评分Ommaya囊治疗组良好8例，中残10例，重残3例，死亡3例；单纯外引流组
良好5例，中残4例，重残8例，死亡5例。

以良好和中残为治疗有效，Ommaya囊治疗组疗效高于单纯外引流组（P＝0.019＜0.05）。

患者死亡原因：脑干功能衰竭所致呼吸、循环功能衰竭，肺部严重感染，多器官功能衰竭等。

脑室出血在临床上极为常见，是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征，约占自发性颅内出血的20%～60%。

根据其出血部位来源分
为原发性和继发性脑室内出血，原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 cm以内出血，约占脑室出血的7.4%～18.9%；继发性脑室内出血
是指脑室膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入脑室，约占脑室出血的93%。

常见的病因为高血压动脉硬化、动脉瘤、脑血管畸形、动脉瘤以及外伤等［3］。

根据Graeb评分标准，大于8分为重度脑室出血，发病急，进展快，并发症多，病死
率高，据临床报道，其病死率可高达50%～80%，脑室出血后血块积存于脑室内，血凝块阻塞第Ⅲ、Ⅳ脑室，脑脊液循环堵塞或压迫中脑导水管导致急性梗阻性脑积水，引起颅内压骤然升高，挤压和损伤丘脑下部及脑干，产生脑疝，是脑室出血高病死率的主要原因。

因此，治疗脑室出血的关键是尽快清除脑室内积血，恢复正常脑脊液循环。

目前临床上多采用脑室外引流加尿激酶灌注治疗脑室出血，通过脑室外引流，分流血性脑脊液，降低颅内压，解除急性脑积水对脑室周围、脑干、下丘脑等组织的压迫，阻止病情恶化，促进脑功能的恢复。

尿激酶是分离自健康人尿或培养自人肾组织而获取的一种酶蛋白，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，促进无活性的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，降解纤维蛋白，促使血块溶解［4］，可加快积血的溶解引流，并阻止脑室内积血铸型形成。

铸型出血又称为全脑室出血，为脑出血重症类型，病死率极高，因此在治疗脑出血的过程中药积极预防铸型出血［5］。

合理应用尿激酶可保持脑室引流通畅，加快血凝块吸收，降低病死率，效果肯定［6］。

但脑室内注入尿激酶量不宜过多，避免引发再次出血。

术后24 h内尽可
能选取非原发出血的一侧进行尿激酶注入，防止原发出血部位的血栓溶解引发再出血［7］。

研究表明，尿激酶是一种安全有效的血肿溶解剂，且脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，本研究均在术后24 h向脑室内注入尿激酶，增加了安全性，无一例患者因注射尿激酶导致再出血。

本研究Ommaya治疗组脑室血肿清除时间（7.04±1.04）d，与单纯外引流组（7.31±1.13）d比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

脑室血肿自然吸收消失时间为12 d，本组病例血肿清除时间短于文献报
道可能与注入尿激酶后加快积血的液化，加快脑室内积血廓清速度有关。

临床上很多病人术后一周仍有淡血性液体引流出，CT检查仍提示脑室内尤其Ⅳ脑
室有少量的血肿残留。

而由于脑室外引流管直接与脑室相通，脑脊液易沿引流管出头皮处渗漏，留置时间过长则易导致颅内感染，故脑室外引流管一般放置时间为
7～10天，此时，如果直接拔除脑室外引流管，由于脑脊液循环通道尚未完全畅通，可能会引起急性脑积水导致病人昏迷，甚至危及生命，同时过多的血性脑脊液进入蛛网膜下腔易导致蛛网膜粘连、蛛网膜颗粒堵塞引起交通性脑积水。

由于脑脊液蛋白含量高、细胞数多不符合V-P分流术手术指征。

如果延长引流时间，由于
通常的引流管置于体外，易引起逆行感染，颅内感染发生率增加。

为了减少颅内感染的发生，给合国内外报道，本研究采用Ommaya囊侧脑室置入术联合侧脑室外引流治疗脑室出血。

Ommaya储液囊是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置，是由一个埋
在头皮下的扁平状储液器和一根插入脑室内的引流管连接而成。

最初是应用于颅咽管瘤瘤内化疗的一种装置，通过向脑室或囊性肿瘤内直接注药达到治疗的目的。

可重复多次穿刺，不易感染，可以长时间甚至终身留置。

本研究，Ommaya治疗组交通性脑积水2例，颅内感染1例，而单纯外引流组交通性脑积水8例，颅内感
染6例。

Ommaya组并发症发生率明显降低。

因为Ommaya管不与外界直接相通，穿刺针头细，延长置管时间，同时减少了脑室开放时间，减少了感染机率。

Ommaya管通过定期间断引流脑脊液的方法进一步廓清血性或高蛋白性脑脊液。

减轻了蛛网膜下腔粘连，改善了脑脊液循环，降低了脑积水发生率。

血性脑脊液中血液成分及其刺激产生大量血管活性物质，如氧合血红蛋白、NO、组胺等，可引起脑血管痉挛、高热、意识障碍等症状。

是患者预后不良的主要原因。

而且，通过Ommaya管充分引流血性脑脊液，可及时清除脑脊液中血液成分及血管活性物质，降低对脑血管及脑组织的刺激，有效的改善患者预后。

Ommaya囊是一种脑室引流装置，由一埋于头皮下的呈扁平形的储液器和一插入侧脑室前角的引流管连接制成［8］。

通过近几年Ommaya囊的应用，为了降低
并发症发生率，我们认为应注意以下几点：（1）Ommaya囊穿刺前须剃净囊周
10 cm×10 cm内头发，穿刺操作及接外引流装置时应严格遵守无菌操作，引流期
间穿刺点以酒精湿敷防止感染。

（2）Ommaya囊没有配套的外接装置，穿刺后
固定困难，常因患者躁动导致穿刺针移位引流不畅，应将7号头皮针头弯成鱼钩
状经皮穿人Ommaya囊，并用较大输液贴固定。

（3）穿刺针持续引流3 d以上应拔出，间隔8～24 h后选择不同穿刺部位再次穿刺，并重新更换引流装置。

避
免反复穿刺同一点，防止穿刺造成的皮肤损伤［9］。

如脑脊液变清亮后脑脊液检查正常应尽早拔除。

总之，Ommaya囊穿刺引流结合侧脑室外引流治疗重度脑室出血，可以降低颅内感染及脑积水发生率，改善患者预后，提高生存质量，是脑室出血安全、有效的治疗方法。

值得在临床工作中推广。

【相关文献】
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