急性心肌梗死PCI与溶栓

补救PCI
补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌 注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后,通过 PCI实现更完全 、持久的血管开通，对于 溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保 守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如 果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐 尽早实施“补救PCI"
易化PCI
溶栓治疗
1. 静脉溶栓 2. 冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰)
静脉溶栓优点:
1. 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费 用相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的 治疗方法。
溶栓治疗的不足
1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通 率约为60%~70%,其中仅50%的患者 溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为15%~20% 3. 约有1%~2%的患者出现出血并发症 4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治 疗
第二次学术活动议程
2004指南浅析
AMI治疗经历的三个阶段
1. CCU的建立（70年代） 2. 溶栓（80年代） 3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年 代）
冠状动脉再灌注手段包括那些？
1. 静脉溶栓 2. 经皮冠状动脉介入术(PCI) 3. 冠状动脉旁路术(CABG)
由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例 越来越少
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
高危患者(占40%)
心源性休克、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (>75岁)患者就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者
经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足 PTCA后再闭塞率是15% 植入支架后再闭塞率是5%
急诊科医生如何为AMI患者提供 最佳的再灌注治疗
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶
栓相比显示出明显的疗效优势， PCI保证了90%以上患者的冠脉 血流得到稳定的再通,且85%以上 血流恢复至TIMI3级
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、 再梗死、死亡、颅内出血等重大临床 事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型 医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI 治疗挽救了更多的心肌
总结
发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊 PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更 方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。 高危患者应争取行PCI 就诊—溶栓的时间为30分钟内 就诊—PCI（door-to-balloon）的 时间为90分钟内,
总结
1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好
高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接 送至可行PCI或CABG的中心行血运重建
病人到达急诊室如何选择？
介入（PCI）治疗 还是溶栓 治疗 开始越早,预后越好
具备以下条件时,首选PCI
1. PCI有熟练技术:心外科支持,且介入 所需的时间比溶栓时间相比<1h 2. 高危患者:心源性休克或Killip分级3 级以上、(心源性休克等高危患者时 间限制可以放宽一些,心梗36h、心 源性休克18h内仍应争取行PCI)
AMI绿色通道的概念
急诊医生要明确树立 “时间就是心肌”的观 点
尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治 疗，比如缩短就诊至球囊(door-toballoon)时间
急诊医生要对患者下列情况 进行准确评估,及时选择最理想 的再灌流方式。 症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 和转运到PCI导管室的时间
循证医学
急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价 值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间 到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入 治疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治 疗,心肌会发生不可逆转的坏死,这时即使使用最好 的支架开通血管,也仅犹如是使用先进的灌溉设备 去浇灌不长庄稼的不毛之地,几乎没有意义,治疗时 间越晚，挽救心肌和生命的程度越小 介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患 者
对于ST段抬高型 急性心梗,医务人 员都要认识到:需 要用处理创伤病人 的方式来迅速分检 病人,实施各种治 疗措施
就诊—溶栓的时间为30分钟内 就诊—PCI（door-to-balloon）的 时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长 时间,尽量缩短时间,开始越早,预
后越好
急诊PCI条件的机构对于接诊的 AMI患者该如何决策? 是留住患者就地溶栓,还是立即转院 PCI?
ST段抬高型
急性心肌梗死
介入（PCI）治疗 还是溶栓治疗
值得关注的几个问题(20年来)
究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？ 又有多少家医院能够实施急诊PCI? 是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入 治疗? 如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的 患者? 急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选 择? 溶栓治疗过时了吗？
急性冠脉综合征ACS
ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
AHA/ACC指南修订
1999年美国ACC、AHA修订 的AMI指南中建议,直接PCI作为溶 栓治疗的替代,用于AMI的治疗 2004年指南重新修订,将直接 PCI作为治疗AMI的IA类推荐,并 AMI合并心源性休克或心力衰竭列 为IA类适应证
梗死相关血管再闭塞以及复发缺血再梗死死亡颅内出血等重大临床亊件均显著减少这些结果使直接pci在许多大中型医院成为stemi治疗的首选措施pci治疗挽救了更多的心肌经皮冠状动脉介入术pci优点高危患者占40心源性休克心力衰竭前壁心肌梗死高龄75岁患者就诊迟糖尿病既往有心肌梗死史既往有cabg术史的患者经皮冠状动脉介入术pci的不足植入支架后再闭塞率是5ami绿色通道的概念急诊医生要明确树立时间就是心肌的观点尽量缩短耗费的时间缩短患者从发病到呼救急诊的时缩短转运时间患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗比如缩短就诊至球囊时间急诊医生要对患者下列情况迚行准确评估及时选择最理想的再灌流方式
在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，再行PCI。 易化PCI不同于补救PCI,前者是以PCI为目的的 治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治 疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环, 改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等 并发症,并且为PCI争取了时间,提高了手术成功率必要时 18导联)心电图检查, 高度怀疑而无禁忌证的患者应予 200~300mg阿司匹林咀嚼片
ST段抬高型急性心梗院前溶栓? 转运？
开始越早,预后越好
具备条件：专业人员 、心电图、监护 和除颤设备，能与医院随时联系 运送时间超过60min时,实施院前溶栓
3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合 理的再灌注决策 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！
AMI绿色通道的概念
2006年工作计划
1.创伤急救 2.急诊技术 3.急诊医生教育
下列情况首选溶栓
如果患者起病时间小于3h没 有高危情况,没有再灌注禁忌证时, 既可以马上PCI,也可以溶栓治疗， 首选溶栓。
如 行介人治疗时间耽搁较长; 缺乏熟 练PCI操作人员!导管室不能使用!血管 入路困难等
循证医学
数个临床试验的亚组分析显示,发 病>3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略 效果相似