急诊科台账——精选推荐

三甲卷宗总目录(急诊科相关目录)
一、依法执业管理：
(一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，
P105~152
（二）临床诊疗指南——急诊医学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——急诊医学分册，军医版，2008年
（四）急诊科临床诊疗资料
1、急诊科重点病种诊疗常规
2、急诊科诊疗及护理规范
3、急诊科重点病种临床路径（卫生部2009年版）
（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）
（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，
P44~111）
（七）医务人员档案（证书）
（八）科室排班表
二、医疗质量持续改进管理：
（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）
（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）
（三）医务科医疗质量管理文件汇总册
（四）医务科检查结果及反馈资料
（五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、急诊科科抗菌药物合理使用管理规定
（六）药物不良反应登记本
三、医疗安全管理：
（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手
册》）
（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）
（三）急诊科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2、急诊系统急危重症应急预案及流程
3、急诊科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册
（四）医疗投诉登记表
（五）医疗差错、事故登记表
（六）医疗安全管理小组活动记录本
（七）医疗安全教育记录本
（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：
（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）
（二）院感管理文件及检查结果汇总册
（三）急诊科医院感染管理文件
1、急诊科院感管理小组组成及分工职责
2、呼吸机清洗、消毒指南（试行）
3、医院感染控制标准操作规程
（四）科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
（五）传染病登记本
（六）多重耐药菌医院感染控制登记本
（七）医院感染病例登记本
（八）输血及不良反应登记本
（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册
五、科室医疗技术准入管理：
（一）新技术、新项目相关管理制度
（二）科室新技术项目目录
（三）临床新技术、新项目申报资料
（四）临床新技术、新项目管理资料
（五）新技术、新项目工作记录本
（六）新技术不良反应记录本
六、各种病例讨论记录：
（一）危重病例抢救记录本
（二）疑难病例讨论记录本
（三）会诊记录本
（四）死亡病例记录本
七、科室培训教学及科研：
（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本
（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）
（四）急诊科临床实习教学文件
1、急诊科临床实习大纲
2、临床教学计划、要求、考核
（五）医疗科研管理制度及科室项目资料
（六）实习生教学管理文件夹
八、科室管理：
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理文件汇编
1、急诊科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及急诊科组织机构示意图
3、2011年急诊科工作总结及2011年科室发展计划
4、医德医风奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、急诊科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、公民道德建设实施纲要
9、科室物品、药品、器械管理制度
（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本
（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）
（五）规范用语
（六）病人满意度调查情况（见护理部分）
（七）工休座谈会记录本（见护理部分）
（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）
九、医院医疗相关文件：
（一）医院医疗管理文件、通知
（二）医务科医疗管理文件、通知
（三）医院工作及创“三甲”简报
（四）院刊
十、技术水平：
（一）技术项目完成情况汇总表
（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：
（一）实习医生病历书写考核记录表
（二）体格检查考核记录表
（三）腔穿刺术考核记录表
（四）急诊科临床实习小讲座记录表
（五）急诊科临床实习小讲座课件
十二、抗菌药物管理：
（一）抗菌药物临床应用指导原则
（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）
（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范
（四）抗菌药物合理使用记录本
1、急诊科抗菌药物合理使用管理小组
2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3、急诊科抗菌药物合理使用管理规定
4、医院抗菌药物分级管理制度
5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）
6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政
发…2009‟38号）
7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医
政发…2009‟107号）
8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发…2009‟
31号）
（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷
十三、科室培训资料及课件
（一）三基培训课件
（二）三基培训记录本
（三）三基考核试卷汇总
（四）三基考核试题库
（五）院感考核试卷汇总
急诊科台账资料目录
1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:
有质量检查记录，有持续改进。

科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录.
质量管理记录本：
（1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工；（2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。

有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。

（3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括:
①核心制度的落实情况；
②统计指标完成情况；
③病历质量检查反馈内容；
⑤临床路径的执行情况；
⑥院内感染情况；
质量教育记录本：
有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。

（培训内容：国家
有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。

科室质量自查登记本：
(1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记
录。

(2)自查内容要具体到人和事。

(3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。

2、危重疑难病例讨论记录本：
有科主任或副高职称的医师主持。

讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。

对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。

参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。

最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

3、死亡病例讨论记录本：
有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。

参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。

最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

4、危重患者抢救记录本和上班登记表：记录抢救经过及抢救结果。

5、业务学习计划及记录本：每月一次，有学习计划、有记录、有学习材料学习人员有学习笔记。

6、科室人员培训记录本：参加院内、外的学习培训班、学术交流、进修等。

7、科室三基训练登记本：对专业技术人员考核、低年资住院医师三基培训有计划，有试卷，有登记，一年至少两次培训和考核。

8、会诊登记与记录本：按项目认真登记，不得超时。

9、重点病人交接班本（医生工作日志）：医生对所有新入院
患者、
危重患者（严重自杀自伤、外逃、冲动、毁物及保护行约束患者）、夜间会诊患者等必须重点交接班，值班医生应签名接班并负责巡查。

夜班对白班交的病人要重点观察并记录，对夜间有病情变化需要治疗或检查的病人要进行交班并记在病程记录中。

10、院长查房记录：记录院长检查、督促、处理医疗质量问题。

11、论文科研新项目登记本：全科人员发表的论文、科研及每年开展的新项目进行登记。

12、医疗差错登记本：发生差错事故应立即报告科主任护士长并及时处理有登记，认真总结经验教训有整改措施。

并及时报告医务科，有医务科组织处理。

13、工作制度和职责：明确制度，明确职责
14、排班表:
15、医疗安全（不良）事件报告本（随时报告）：全院职工对医疗安全（不良）事件均应该及时报告给职能部门，重大医疗事故争议必须2小时内上报，报告表一式两份，由科室及职能部门留存。

事件分纠纷和信访事件、医疗事件、护理事件、药物事件、患者伤害事件、职业防护事件等。

16、医疗安全会议记录本（月底前完成）：每月由科主任主持医疗安全分析会议，全科室人员参加，要求医护人员发言，分析当月科室医疗安全（不良）事件、医疗缺陷或医院医疗安全状况，制定整改措施，对会议情况进行记录。

17、医疗缺陷分析月报表（次月5日前完成）：本表一式两份，科主任根据医疗安全会议讨论情况，对本月医疗质量、安全存在的缺陷进行汇总，次月5日前报医务科。

18、临床路径管理：临床路径病例信息登记、变异登记、临床路径医务人员满意度调查表。

19、病历质控分析表：科室病历质控员对病历质控进行分析，分析情况报医务科。

20、住院登记本（患者入院时填写）：由护士登记所有入院及转入院患者的信息，同时进行风险评估，告知家属风险和主管医生、护士姓名，注明入院性质。

21、危急值和急查值接报登记本：护士记录接收危急值或急查值的时间、患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，立即报告医生，医师记录危急值或急查值处理情况。

22、医疗诊疗常规、操作规范各一册
23、科务会记录本
24、科室双向转诊登记
25、外出会诊（院内院外）登记本
26、科主任手册
27、法律法规和流程
28、医院文件。