肛肠疾病诊疗技巧

裂口浅，裂口小。 • 手术方法：肛管后位1.5cm处，纵形切口
0.5cm，挑出内括约肌，离断，缝合或不缝 合。
肛裂手术注意事项
• 1、内括约肌的标致为：珠白色肌束，切断 不出血，高度为2.32±0.65cm,厚度 0.54±0.38cm,类似于扁宽的的白色橡皮筋 松紧带,老年患者会有内括约肌生理性肥厚; 便秘患者几乎都合并内括约肌肥厚。
静脉全麻合并局麻
• 最适合肛肠手术等短小手术，以静脉麻做 诱导睡眠，并不完全依赖静脉而手术，手 术本身仍靠局麻完成。
• 患者舒适感极强—做手术象做梦。 • 要和麻醉师有良好的协作。
最方便的手术体位------侧卧位
• 以右侧卧位为主，若肛瘘、脓肿或较大的 痔体位于左侧，也可采用左侧卧位。
• PPH术，直肠脱垂手术也还是侧卧位方便。 • 对于静脉麻醉而言，侧卧位最安全，头部
• 【注意事项】 本品毒性较较利多卡因大4倍，心 脏毒性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较 小，心脏毒性症状出现较早，往往循环衰竭与惊 厥同时发生，一旦心脏停搏，复苏甚为困难。
甲磺酸罗哌卡因优点说明
• 长效局麻药，麻醉时间长（4h~6h），毒性小， 除了不小心注射进血管或过量等意外事件，局麻 的副反应几乎是少见的。
• 对给予超大剂量罗哌卡因的狗的复苏非常成功， 健康志愿者静脉注射罗哌卡因后耐受良好。
• 只有在高剂量或意外将药物注入血管内而使药物 血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下，罗 哌卡因才会造成急性毒性反应。
长效麻醉最佳注射方法：
• 一定要注射均匀，注射在创缘、伤面下的 肌层，内痔、血管结扎处，挂皮筋处，要 重点用药，先将要挂线的肌层均匀注射长 麻，再紧皮筋；最关键的还要在肛镜下注 射齿线处创缘，此处最易漏打，引起疼痛。
有错层。 • 4、对于直肠肌层脱垂者，必须加三间隙注
射(1︰1芍倍注射注射液)，粘连固定肌层。 • 5、肛管松驰者须肛门环缩。
赛福特肛肠治疗机直肠前突、直肠 粘膜内脱的应用
• 1.不可钳夹肌层. • 2.直肠前壁更需小心,不要钳夹肌层. • 3.提出肛门外操作. • 4.每次钳夹周围有正常间隔. • 5.合并便秘者必须做肛管减压松解术.
开放式后位内括约肌挑切术.
• 适应证： • 陈旧性肛裂：裂口深，深及肌层，裂口大，
延及整个肛管，或预期做闭合式但术中不 小必切透肛管，改为开放式。 • 手术方法：直接从裂口切开，挑出内括约 肌，离断，修剪。（接光碟）
微创闭合式后位内括约肌挑切术.
• 适应证： • 早期肛裂：以肛管狭窄、排便困难为主，
肛肠疾病诊疗技巧
河南宏力医院
2．：检查要充分：
• (1)脱肛痔：包括较大的、脱出型的内痔、 混合痔和直肠脱垂，一定要患者在无人环 境中做下蹲动作，让脱出物表现出最大程 度，才会使你对病情的严重程度有充足的 认识和心理准备，以免到术中被“吓着” 而不知所措。
• (2)肛瘘：术前一定要探针或美兰注射探查 内口。
二、麻醉技巧：
• 1：局麻： • （1）药物： • 甲磺酸罗哌卡因注射液5ML（扬子江药业）
+利多卡因5ML • +生理盐水20ML • +付肾素2滴。 • 优点：麻醉时间长，不过敏，术野清晰。
（2）局麻技巧：
• 长5号细针头，近肛管，后1CM左右刺入， 进针要有打在括约肌中的韧性感，肛管方 能松驰，否则肛门不松弛，影响手术，但 从3、9点向12点进针时，即麻醉肛门前位 时，要在皮下，不要在肌层，否则易引起 尿潴留，推药要一定要慢，是减轻疼痛的 关键。
• 甲磺酸罗哌卡因注射液10ML（扬子江药业） 复方亚甲兰1ML、 醋酸曲安奈德50MG 肾上腺素混合液2~4滴 生理盐水10ML
布比卡因副作用
• （1）少数患者可出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留 及心率减慢等。如果出现严重副反应，可静脉注 射麻黄碱或阿托品。
• (2)过量或误入血管可产生严重的毒性反应，一旦 发生心肌毒性几无复苏希望。
2.挑切内括约肌是唯一根治的方法。
内括约肌的挑切----根治肛裂
• 内括约肌的挑切不仅适于肛裂手术，还特 别适合于出口梗阻性便秘，痔手术同时合 并常规性挑切内括约肌，减轻术后疼痛， 防止狭窄。
• 内括约肌的挑切的实际意义在于将肛管扩 大、减压松解，故有利于粪便的排出。
内括约肌挑切的几种手术方法
• 1.开放式后位内括约肌挑切术. • 2.微创闭合式后位内括约肌挑切术. • 3.外痔伤面下内括约肌挑切术.
• 2．低切高挂术:适合于高位瘘,挂皮筋时应 在予挂皮筋的组织充分注射浸润了长效麻 醉剂后再紧皮筋，否则会引起强裂的疼痛。
开窗留桥浮线引流法：
• 在较大的开窗引流的伤面之间挂浮线皮筋， 患者只需冲洗干净即可，不必填塞引流条 换药，引起剧裂的疼痛，7天左右，伤面坏 死脱落干净，剪去浮线，正常生长。
内口为肛瘘之源
自动痔疮套扎器（中大福瑞）
• 中山大学专利产品 • 唯一不需麻醉即可手术的产品。 • 不同于传统的胶圈套扎：负压，套扎位置
在齿线上2CM，患者无疼痛，仅有坠胀感。 • 使用于内痔、直肠粘膜内脱，直肠前突。
外痔的手术
• 体现肛门美学,消除外痔发作. •பைடு நூலகம்外痔务尽。 • 外痔尽量切除干净，否则给患者一种手术
肛瘘为什么会复发？
• （1）没有找到正确的内口，没有处理好正 确的内口。
• （2）没有找到高位部分的腔隙，遗漏病灶。 • 为了能够准确找到内口，我建议复杂瘘在
切开前，一定要美兰染色，明确内口，甚 至于从内口做起。 • （3）为了能够充分发现所有病灶，术前、 术中要反复指诊、沿肛管反复指捏，寻找 较硬的肿块，既为腔隙。
• （３）可先用血管钳夹外痔，再切除钳上外痔部 分，出血少，术野清晰，便于操作，同时也能保 护其它不切除的皮肤。
• （4）静脉曲张性外痔是较难处理的一种外痔，可 以采用剥离结扎，剥离电钳切除的方式，更容操 作而且不出血。
外痔切除注意事项
• （1）若外痔切除过多,可在术后半月时扩肛 1~2次,防止狭窄。
• PPH吻合口处注射，能够减轻患者下坠感， 女性前位不要打。
三.护理技巧：
1、局麻术前、术后一杯浓白糖水，消除术中、 术后低血糖；静脉、骶麻、腰麻等其他麻醉， 患者下床前一定要一杯浓白糖水，消除术后 低血糖引起的晕厥、摔倒。
2、门诊日间手术患者术后观察1~2小时，小便排 出后，更换新敷料患者再离开医院。
单点局麻
• 2.若是小的血栓痔，赘皮痔，小脓肿，单 纯性后位肛裂直接用长效麻醉剂在病灶下 直接浸润，直接切除即可，不必全部扇形 浸润麻醉。
• 3.脓肿应先将病灶重点浸润.
3.腰麻
• 适应证: • 手术时间较长,通气功能障碍者. • 副作用:尿潴留,去枕平卧6H,头痛，短期腰
痛或长期腰痛,有的患者还会因腰椎损伤,因 引椎管狭窄,在我院无痛肛肠门诊，已基本 废止腰麻或硬膜外麻,而使用静脉全麻和局 麻，我本人已基本废除腰麻。
• （2）切记不要切除后6点肛管皮肤。
ＰＰＨ下混合痔外痔的切除(康迪34)
3．混合痔：
• （1）先外后内，预留皮桥；外宽内窄，保 留肛管。
• 钳夹外痔，切除至齿线，横扎、横切、横 缝内痔。
• (2)PPH+外痔切除 （3）芍倍注射液内痔注射+外痔切除。 (4)自动痔疮套扎器+外痔切除
瘘
• 1．剔管法：适合于低位单纯性肛瘘，采用 此法，能明确地切除内口及管壁，伤面省 去了将近十天的坏死脱落期，愈合快，不 会复发。
•。
吻合器的优势
• 1.吻合器的切除\闭合是对脱垂的肛肠疾病 具有根治\速愈的作用.
器械的使用
• 将传统手术的繁锁解放出来，使较来较多的人， 不用练功就直接进入“香肠科”领域，使以前对 肛肠不以为然的西医公立大医院也纷纷重视这一 领域。
• 器械的使用无疑推动了肛肠手术学的发展，使手 术变得更容易操作，患者也变得更舒适。
• 但每一种器械都有一定的使用范畴，一定要掌握 好器械的适应症及器械正确的使用方法。
• 基本都是适合于内痔。 • 做一个十八般武艺样样精通的好医生。
器械的使用
• 目前常用的器械治疗: • 赛福特肛肠治疗机. • PPH(法兰克曼\安克\康迪吻合器) • 自动痔疮套扎器（中大福瑞）
电钳在直肠脱垂应用的注意事项
• 1、横向式钳夹。 • 2、治疗直肠脱垂时，要避开血管部分钳夹。 • 3、钳夹部位周围留有正常组组间隔，且稍
• ２、食指、中指相反方向扩张肛门后位， 无明显靳指感，为手术到位。
肛裂手术注意事项
• ４、微创闭合术式缝合时要牵连底部肌层， 不要留死腔。
• ５、闭合术式要反复查明是否切透肛管， 若不小心切透，改闭为合开术式放术式，否则会形 成人为肛瘘。
四．脱肛：
• 概念：包括大的痔核脱出和直肠脱垂。具 有脱垂性质的肛肠疾病，一直是传统肛肠 手术的难点和弱项，对于初入此道的术者 手术时常面临无法下手的尴尬，吻合器手 术开辟了重度痔和直肠脱垂等高难度手术 机械化治疗的新篇章，吻合器的使用标致 了肛肠手术由传统的痔瘘小阶层，提升到 了现代、高端的新档次。
对于内盲瘘的处理
• 肛镜下倒钩探针，先找到内口，顺探针切 开、扩大内口，探入食指头，探查清晰， 切开，或挂线。
脓肿术后会在1小时内发烧
• 脓肿术后会在1小时内发烧，一定要提前告 诉患者，否则引起纠纷。
• 菌血症。
肛裂的治疗
• 1.最简单但最有功的手术:肛裂手术是操作 最简便、易行，而且患者手术前后疗效对 比最明显的的手术，只要做到位，是终生 永不复发、最根治的手术。
• 肛门伤面只要清洗干净即可，清毒意义不大，但 在许多医院还要天天换药，使患者承受这种没必 要的痛苦，而且这种错误的换药方式还影响病源。
• 2.术后必要的复查，一定要有，一般1~2周1次， 肛瘘可根据情况，3~7天一次，防桥形愈合；防 止肛裂伤面长兜；特别是混合痔内扎外切术后、 PPH术后半月时，喇叭肛门镜检一次，扩肛，防 止狭窄，但扩肛前，先用5ml注射器2支利多灌入， 止痛。
较偏向床侧，防止呼吸道分泌物流入气管， 舌根后坠引起呛咳、窒息，绝对不能采取 截石位。 •。
3.长效麻醉技巧：
• 如何能达到最佳的术后长麻效果： • 不仅在于知道美兰的这一疗效，关键在于
使用美兰的技巧，其中配方、比例、注射 方法、手术的精巧、副损伤小完全决定了 长麻的效果。
（1） 最佳长效麻醉配方：
未做干净的感觉，引起纠纷,还会引起外痔 肿痛。
2．外痔切除技巧：
• （１）按外痔皮肤的自然隆起切除，即切除的外 痔为肛缘皮肤，而不是肛管皮肤，故切除较多也 不会狭窄；重在保留肛管皮肤，特别是正后位， 否则你在制造人为的肛管狭窄和肛裂
• （２）采用碎小切口，修剪平整，碎小切口之间 会留有部分细小皮桥，有助于愈合。
• 4．对没内口的肛瘘处理：根据肛瘘的发病原理， 所有肛瘘都有内口，所有的原始内口都在齿线隐 窝处，80%的原始内口在后位肛隐窝处，因此没 有内口的肛瘘，理论上是不存在的，实际上，不 能诊断为肛瘘了。
• 对于没内口的肛瘘或脓肿，就在顶端最薄处挂线， 同时处理原始内口隐窝处。（若是前位瘘，基本 在前位相应位置隐窝处；若是后位肛瘘，大部分 在后6点隐窝处）。
– 传统的熏蒸、坐浴，不适合术后72小时内和 静脉曲张型痔，易造成伤面水肿,也不方便。
2. 别外，水肿或不水肿实际是痔手术不净造成 的,因为遗漏了静脉团或皮赘未处理，因此手 术彻底是关键，熏蒸或排便用力是引起水肿 的诱因。
天天换药是错误的，一次药也不换更是错误 的
• 1.传统的换药方式是错误的，消毒液的涂抹擦伤， 损伤、影响伤面生长，还引起患者疼痛。
3、术后用药：破伤风必打，抗菌素预防治疗的 的实际意义。
4、提倡普食，不使用缓解剂，正常大便可起到 机械扩肛作用，大便稀、细、少，引起狭窄。
３．换药技巧：
１．喷淋最佳，术后清洁仅需10余S，然后患者 自行塞药即可，简便、实用、经济，而且伤 面不受刺激，生长更快；（鼓厉夏日疗痔， 制造又一个旺季。）
• 3.另外可配合TDP照射，促愈。
四．手术操作技巧
• 痔： • 1．内痔结扎切除技巧： • （1）横扎、横切、横缝，特别适合较大的
内痔或较大的混合痔的内痔部分，对于大 型的无法下手的内痔\环状混合痔内痔部分 可谓“手工式PPH”,降低手术难度，防止直 肠肛管狭窄。
• 方法：直角钳，或中弯钳夹，切除，连续 缝合，或分段贯穿结扎。