逆向思维找漏洞反向比对查违规——浅析医疗系统计算机审计的应用

审计
逆向思维找漏洞 反向比对查违规—浅析医疗系统计算机审计的应用
◇ 曹惠平　张笑
2015年，中牟县审计局上线了审计数据综合分析系统，并在部分审计项目中进行了广泛应用，整体应用效果较好，达到了该系统建设的目标，充分发挥了审计数据综合分析系统的功能。

通过完善建设，强化应用，将信息技术应用于审计实施和管理的全过程，以信息化促进审计能力和效率的提升。

实现了对财政电子数据的全方位核查，把审计人员从过去烦琐的查账、对账中解放出来，全面提高了审计效率。

在某妇幼保健院2015年度财务收支审计项目中，我们运用“审计数据综合分析系统”对各类业务数据进行了审计分析，取得了较好的效果。

通过对海量的数据进行筛选分析和建模，运用系统中的查询分析模型进行各项数据分析、审计疑点规则运用，创建模型26个。

下面以3个模型的创建为例，介绍我们在医疗系统审计中取得的良好成果。

一、医疗系统项目审计取得的成果
（一）逆向思维找漏洞——
冒名看病
审计思路：根据妇幼保健
院的妇幼医院属性，审计人员
怀疑其收费中可能存在以患者
男家属身份骗取医保资金的行
为。

即未参加医保的患者以已
参加医保的人名义开具处方或
报销医疗费用，主要表现在夫
妻、子女关系之间。

因此，我
们可以通过查找“男性做妇科
项目”来审查是否存在冒名看
病骗取医保资金的行为。

审计步骤：把住院登记表
信息和住院收费明细表收费关
联，使住院收费明细表字段附
带病人性别，根据此表查询疑
点项目，模型核心语句：
SELECT a.[住院号]
,a.[姓名]
,a.[单价]
,a.[数量]
,a.[金额]
,a.[项目名称]
,a.[处方号]
,a.[账单日期]
,a.[省项目编码]
,b.性别
FROM [保健院结果].[dbo].
[基础表_住院费用明细] a
left join
[保健院结果].[dbo].[基础表_
住院登记信息] b
on a.住院号=b.住院号
where
性别 LIKE '男' AND
(项目名称 LIKE '%妇%'OR
项目名称 LIKE '%子宫%'
OR 项目名称 LIKE '%卵
巢%'OR 项目名称 LIKE '%阴
道%'
OR 项目名称 LIKE '%胎
儿%' OR 项目名称 LIKE '%胎
心%'
OR 项目名称 LIKE '%死
胎%' OR 项目名称 LIKE '%催
产%' OR 项目名称 LIKE '%引
产%'
OR 项目名称 like '%流
产%' OR 项目名称 like '%接
生%' OR 项目名称 like '%刨%')
审计结果：查询结果表明，
某妇幼保健院的住院明细中存
在对男性患者收取单胎顺产接
生、阴道裂伤缝合术、电子胎
心监测(连续监测)等项目的费
用。

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审计
（二）还原数据对标准——门诊超标准收费
审计思路：通过对门诊收费表单价与河南省医疗服务价格表的对比，筛选出门诊收费表中单价大于河南省医疗服务价格的项目并对数量进行合计，计算出门诊多收费金额。

审计步骤：
步骤一：还原某妇幼保健院2015年业务数据库，分别导入门诊数据、住院数据、药房出入库数据、药库出入库数据。

步骤二：由于某县发改委对某县医疗机构的收费标准进行了部分调整，因此直接在河南省医疗服务价格表上对医疗服务价格进行调整，调整后导入到数据库。

步骤三：对门诊医疗服务项目收费单价和河南省医疗服务价格表对比，得出多收费差额，根据多收费的数量，计算出多收费总额。

语句：
select
(((s e l e c t c a s t(单价a s decimal(8,1)))-(select cast (b.县价 as decimal(8,1)))*(select cast (数量 as decimal(8,1)))多收金额,
收据号,姓名,单价,b.县价,数量,金额,应收金额,a.项目名称,a.收费日期,a.省项目编码
into 项目费用超收明细
from dbo.dbo.基础表_门诊费用明细信息 a left join [zhuyuan].[dbo].dbo.基础表_河
南省医疗项目目录 b
on a.省项目编码=b.编码
w h e r e b.编码i s n o t
null and (select cast (单价as
decimal(8,1)))>(select cast (b.价
格 as decimal(8,1)))
审计结果：某妇幼保健院
2015年门诊超标准收费47107
元。

（三）反向比对查违规——
冬季收取空调降温费
审计思路：根据其住院数
据分析其是否有夏季收取取暖
费、冬季收取降温费的情况。

模型核心语句：
SELECT [住院号]
,[编号]
,[小计号]
,[姓名]
,[单价]
,[数量]
,[金额]
,[优惠系数]
,[记账系数]
,[项目号]
,[项目编码]
,[项目名称]
,[账单日期]
,[省项目编码]
FROM [保健院结果].[dbo].[基
础表_住院费用明细]
where 项目名称 Like '%降
温费%' and 账单日期 between
20150915 and 20151230
审计结果：2015年某妇幼
保健院违规收取冬季空调降温
费3639元。

二、使用计算机进行医疗系
统审计的体会
医疗系统收费项目多、业
务数据量庞大，如果使用人工
审计，工作量之大难以想象，
审计工作基本无法开展。

计算
机审计有效地节约了审计时间，
提升了工作效率，大大减轻了
工作量。

巧妙地利用逆向思维
和反向比对找漏洞，有效地节
约了审计成本。

虽然河南省有统一的医疗
服务项目价格表，但由于是
2012年下发的文件，时间比较
早，当地发改委在之后的年度
又下发了不少调整医疗服务收
费的文件，所以在分析业务数
据之前必须准确掌握当前的医
疗服务价格，这样才能准确分
析出违规收费情况。

通过实施计算机审计，基
本解决了传统的手工作业审计
难以发现的不规范收费行为，
促使医院加强价格管理，规范
收费行为，医疗价格更加合理、
更加透明。

目前医疗系统信息化程度
较高，使用的HIS管理系统几
乎囊括了职工管理、资产管理、
门诊收费、药品管理、住院病
人管理等所有信息。

充分利用
计算机审计，可以有效了解医
疗系统经营状况和管理中存在
的不足，为他们提出实用的建
设性意见，促进规范管理，更
好地发挥审计“免疫系统”功
能和监督作用。

（作者单位：中牟
县审计局）
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