体外膜肺氧合技术（ECMO）

体外膜肺氧合技术（ECMO）
摘要: ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛
一、开展的背景
ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。

由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS，心跳呼吸骤停等。

（一）各种原因引起的心跳呼吸骤停在有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-A ECMO。

（二）急性严重心功能衰竭严重的心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随时会有心跳骤停的可能。

ECMO可改善其他器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤停的风险。

常见于重症爆发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗塞。

（三）急性严重呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭是ECMO支持实施最早成功率很高的病种。

常见有感染、火灾气体吸入、刺激性气体吸入、肺挫伤。

（四）各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。

这些是常见的ECMO治疗适应症。

二、理论基础
ECMO原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。

ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流
V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。

通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情
况选择双侧股静脉。

原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。

V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。

可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度 60%、气道压 40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。

需要强调V-V转流是只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。

V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。

成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。

V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。

V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。

三、操作步骤
（一）治疗模式的选择：V-A ECMO或V-V ECMO
（二）管路连接与预冲：
1.检查管路外包装、有效期
2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密
3.连接两根预冲管，在两根预冲管中间管路用管道钳阻断
4.将靠近离心泵头静脉端预冲管针头插入预冲液容器内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹
5.另一预冲管针头插入预冲液容器内
6.将离心泵头装入离心泵，离心泵转速调至2000rpm以上，旋松氧合器上黄色肝素帽，松离心泵头处阻断钳，预冲氧合器与管道，充分排气
7.氧合器内无明显气体，氧合器预冲完全，钳夹阻断两根预冲管，松两根预冲管中间管道阻断钳，再次确认管路内预冲情况
8.预冲结束，管路自循环备用
9.连接空氧混合气管道（气源-空氧混合器-氧合器），设定FiO2和气体流量
10.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环
11.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，连接管路准备运
行ECMO
（三）导管的放置
（四）ECMO运行和参数的调整
1. ECMO运行：穿刺置管和预冲的管路连接，需注意防止气泡进入，打开导管阻断钳，抽出气泡；设置初始设置：调解初始泵速、气体流量和吸入氧浓度，开放所有通路，开始运行ECMO
2. ECMO运行中参数调整：调解泵速及血流速和吸入氧浓度（至少使患者SpO2维持在92%以上），MAP大于65mmHg，动脉氧分压大于80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，维持组织氧供，DO2/VO2大于4：1。

（五）ECMO期间呼吸机的设置
采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式（A/C），呼吸机FiO2设置在30%-40%，PEEP设置为8-10cmH2O左右，VT在3-6ml/体重，限制平台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当调整
（六） ECMO期间监测
1.上机前监测血常规、纤溶功能、肝肾功能、电解质、动脉或中心静脉血气分析
2.肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用量，输注血小板、血浆或大量白蛋白后会导致患者凝血功能改变，监测ACT
3.定期复查：血常规、纤溶功能、白蛋白水平、动脉或中心静脉血气分析
4.监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度
（七） ECMO的撤离
1.患者每日进行筛查，如达到筛查标准（原发疾病改善或得到控制，肺部X线影像好转、氧合良好，ECMO血流速度减至1.5-2L/min，最低剂量的正性肌力药物，心指数＞
2.0L/min.m2，肺动脉嵌顿压和中心静脉压＜16mmHg，血气分析结果良好，无组织灌注不足表现），
进行ECMO自助循环试验和自主氧合试验，进行心脏功能和呼吸功能评估
2.心脏功能评估心室辅助流量 1L/min；进行自主循环试验，先阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥，流量减至0.5L/min，观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环变化低于20%，无明显灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助
3.肺功能评估进行自体氧合试验，ScvO2维持在70%以上，心率、血压、氧合波动小于20%，继续观察6小时，血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，可考虑撤离ECMO
4,。

ECMO撤离将体外循环的血液经自体血回收装置回输患者体内或弃去，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；动脉插管需动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，境内静脉可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上，注意局部有无出血倾向
四、2012年临床应用情况
2012年我科新开展ECMO治疗1例，患者成功脱离体外循环，在药物及ECMO支持下患者血压得到维持，无并发症，取得了满意成效，最终患者家属要求自动出院。

五、首例患者情况：
患者张某，女，67岁，主因发作性胸闷30余年，再发加重伴心慌胸痛10余天于2012.10.24入我院心内科，入院诊断为：1.风湿性心脏病二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣重度狭窄主动脉中度狭窄三尖瓣中重度关闭不全肺动脉高压（重度） 2.心率失常心肺纤颤 3.高血压Ⅲ级极高危 4.冠心病不稳定型心绞痛。

入院后积极完善术前准备后于2012年12月03日行'二尖瓣置换+三尖瓣置换+冠脉搭桥术'，手术难度较大，手术时间长，术中难以停体外循环，给予应用V-A ECMO技术心肺支持治疗，应用ECMO后，停体外循环，鱼精蛋白中和肝素，拔除主动脉插管。

术毕转入ICU，入我科后查患者：口插管呼吸机辅助呼吸，血压 72/51mmHg，听诊双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，引流管引流通畅，引流量较多。

转入后给予心电监护，给予应用ECMO技术呼吸循环支持，并给予强心、升压等血管活性药物应用维
持血压，维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗。

应用ECMO技术后，患者氧合有所改善，血压得到维持，患者病情较重，家属放弃治疗。

患者治疗图片资料：
六、地位及影响力
依托我院的综合实力及各相关科室的技术实力，我院引进并开展ECMO新技术，该技术在河南省内处于领先地位，通过该技术的开展，提高了危重病人的抢救成功率，取得了良好的社会效益。

SICU
2013-3-25。