燃气公司安全调查问卷模板

尊敬的燃气用户：
您好！为了更好地了解我公司燃气安全使用情况，提高用户的安全意识和防范能力，确保广大用户的生命财产安全，我公司特开展此次安全调查。

您的宝贵意见对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（必填）
2. 您的联系方式：（必填）
3. 您所在的居住区域：（必填）
4. 您使用的燃气类型：（必填）
A. 天然气
B. 液化石油气
C. 其他
二、燃气设施使用情况
5. 您家的燃气设施是由我公司安装的吗？
A. 是
B. 否
6. 您家的燃气设施是否定期进行安全检查？
A. 是
B. 否
7. 您家燃气设施的安全检查频率是多久一次？
A. 每年一次
B. 每半年一次
C. 每季度一次
D. 每月一次
E. 未定期检查
三、燃气使用习惯
8. 您是否了解燃气安全使用知识？
A. 了解
B. 一般了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
9. 您是否会在使用燃气时保持室内通风？
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
10. 您是否会在使用燃气后关闭阀门？
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
四、安全隐患及事故处理
11. 您家是否出现过燃气泄漏的情况？
A. 出现过
B. 未出现过
12. 您在发现燃气泄漏时，采取了哪些措施？
A. 立即关闭阀门
B. 打开窗户通风
C. 立即撤离现场
D. 立即拨打燃气公司报修
E. 其他
13. 您认为我公司提供的燃气安全服务是否满意？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
五、意见和建议
14. 您对燃气公司的安全服务有哪些意见和建议？
（请在此处填写）
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，我们将认真对待您的意见和建议，不断改进工作，为用户提供更优质、更安全的燃气服务。

问卷填写说明：
1. 本问卷采取匿名方式，您的个人信息将严格保密。

2. 请根据您的实际情况填写，如有疑问，可随时联系我公司客服热线：xxxx-xxxxxxx。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快，安全无忧！。