居家养老服务项目需求调查表

居家 3、优抚孤寡老人（ ） 养老 服务 4、一等以上伤残军人（ ） 对象 5、市级以上劳动模范（ ）
6、百岁老人（ ）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照 料
口腔清洁（） 须（） 睡协眠助照老料人（穿）脱衣 饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（） 饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、 情绪（） 家庭病床护理 （）
户外活动（） 康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指 （安趾全）保甲护 （）
物品摆设及表面清 洁（）
协助购物（） 陪聊（） 安全用药（）
协助就医 （）
床铺整理（） 洗衣被（）
6、老人自述服 务内容
要求服务员上门 具体服务时间
星期： 时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天 务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作 所需 时间
调查员或督导 员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人 情况
姓名 现居住地址 现居住状况
子女情况
独居（ ） 儿子（ ）个
性别
与子女同住（ ）
女儿（ ）个
与其他人同住（
） 无儿无女（ ）
出生年月
居住面积、 楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（ ）
2、60岁以上低收入孤寡老人（ ）