组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者的疗效与护理观察

组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者
的疗效与护理观察
李墨奇;寿玉立;蒲林娟;王琴;柏晓鑫;张月莎;黄唯麟;王代红
【摘要】Objective To observe the efficacy and nursing care of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy in patients with hepatic failure. Methods The effectiveness, treatment duration,complication incidence,treatment costs and nursing workload were compared between 32 patients treated with combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy and 44 patients treated with sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment. Results On the 7th day of treatment,the efficacy of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy were superior to that of sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment [total bilirubin (161.1±
45.1)vs.(218.9 ±58.5)μmol/L,bile acid(130.5 ±60.5) vs. (198.6
±49.6)μmol/L,aspartate aminotransferase (152.4 ± 96.3) vs. (252.4 ±169.1) IU/L,alanine transaminase (147.2 ±72.6) vs.(220.1 ±110.3) IU/L,international normalized ratio (1.6±0.4) vs. (1.6±0.4),preparing time (1.0±0.1) vs.
(1.3±0.1) h,treatment duration (7.2±0.5) vs. (11.1± 0.7) h and treatment costs (11.0 ±1.0) vs.(13 ±1.0) grand RMB,P<0.05 for all]. Complication incidence in both groups showed no difference. Conclusion Combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy has preferable efficacy in treatment of patients with liver failure,and
effectively reduces the nursing workload and treatment costs.%目的：探讨
组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者的效果及护理方法。

方法通过组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附（n=32）和序贯血浆吸附
联合连续性肾脏替代治疗（CRRT，n=44）肝衰竭患者，比较两种治疗方式在治
疗效果、治疗时间、治疗费用、护理工作量、并发症发生率方面的差异。

结果在治疗7 d时，组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗组总胆红素为（161.1±45.1）μmol/L，胆汁酸为（135.0±60.5）μmol/L，谷草转氨酶为（152.4±96.3） IU/L，谷丙转氨酶为（147.2±72.6） IU/L，INR为（1.6±0.4），显著优于序贯血浆吸附联合CRRT治疗组患者[总胆红素（218.9±58.5）μmol/L，胆汁酸（198.6±49.6）μmol/L，谷草转氨酶（252.4±169.1） IU/L，谷丙转氨酶（220.1±110.3） IU/L，INR（2.0±0.5），P＜0.05]；在护理工作量方面，组合
式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗准备时间为（1.0±0.1） h，治疗时
间（7.2±0.5）h，治疗费用为（1.1±0.1）万元，显著优于序贯血浆吸附联合CRRT治疗组[分别为（1.3±0.1） h、（11.1±0.7） h和（1.3±0.1）万元，P＜0.05]；两种治疗方法并发症的发生率相似。

结论组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者的疗效优于序贯血浆吸附联合CRRT治疗，能有效降
低护理工作量和治疗成本。

【期刊名称】《实用肝脏病杂志》
【年(卷),期】2014(000)006
【总页数】4页(P611-614)
【关键词】肝衰竭;组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附;连续性肾脏替代
治疗;疗效
【作者】李墨奇;寿玉立;蒲林娟;王琴;柏晓鑫;张月莎;黄唯麟;王代红
【作者单位】400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心;400037重庆市第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心
【正文语种】中文
肝功能衰竭是指当受到病毒、酒精、药物等多种因素影响引起严重的肝实质细胞损害时，造成肝细胞大量坏死，发生肝功能严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。

病死率高，内科治疗效果差，虽然肝移植疗效肯定，但供体有限，实施困难[2]。

非生物人工肝支持系统是通过血液净化方式清除体内各种水溶性、脂溶性和蛋白结合毒素，调节水电解质和酸碱平衡，为肝细胞的再生提供良好的内环境，是目前治疗肝衰竭的重要方法之一[3-5]。

现非生物性人工肝常用方法有血浆置换（plasma exchange，PE）、血液/血浆灌流（hemoperfusion，HP或plasma perfusion，PP）、血液滤过（hemofiltration，HF）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、连续性血液透析滤过（continuoushemodiafiltration，CHDF）等[6，7]。

我科既往采用的人工肝治疗方法为序贯血浆吸附和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment，CRRT）。

在实践中，序贯治疗的清除效果欠佳，在治疗过程中需更换配套耗材，增加了护士的工作量和患者的治疗费用。

为了提高治疗效率，优化治疗方案，我科现采用了组合式连续性静
脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附这种新型血浆净化方法治疗肝衰竭患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1.1 一般资料2010年3月至2013年10月我科诊治的肝衰竭患者76例，女性
28例，男性48例；年龄19～63（39.58±7.68）岁。

纳入标准：符合肝衰竭诊
治指南（2012年版）标准，性别不限，年龄18～69岁。

排除标准：年龄＜18岁，或＞69岁；治疗不足24 h死亡；孕妇、哺乳期妇女；病因包括乙型肝炎61例，药物性肝损害11例，原因不明4例。

接受组合式治疗32例，序贯治疗44例。

两组患者在性别、年龄、原发疾病方面无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法44例患者接受序贯血浆吸附和CRRT，先使用贝朗Diapact CRRT
机和珠海健帆BS330胆红素吸附柱进行血浆吸附治疗，血流量为180 ml/min，
血浆分离速度为60 ml/min，吸附时间为3 h。

在吸附结束后，更换耗材为贝朗血液透析器及CRRT管路，进行CRRT治疗10～12 h；32例采用组合式连续性静
脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附法，使用贝朗Diapact CRRT机联合单泵一台、日本旭化成二级血浆分离器EC系列、贝朗血液透析器和珠海健帆BS330胆红素吸附柱。

血流量为180 ml/min，血浆分离速度为60 ml/min，置换液流量为2400
ml/h，滤过吸附时间为3 h。

在吸附结束后继续行血浆滤过治疗8 h。

两组患者治疗频率均为1次/2d，每例患者治疗3次。

1.3 观察指标使用日本CLYMPUS AU600全自动生化分析仪检测血生化指标。

观
察两组患者治疗前、治疗7 d时血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、INR变化情况，
记录30 d生存率、护理工作量、治疗费用和并发症发生率。

1.4 统计方法应用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗效果比较两组患者治疗前和治疗7 d时血胆红素、胆汁酸、转氨酶和INR 变化情况见表1，结果提示组合式治疗对于肝功能的改善情况优于序贯治疗（P＜
0.05）；在患者的转归方面，序贯治疗组30 d生存18例（40.9%），6例（13.6%）因病情恶化自动出院，20例（45.4%）死亡；组合式治疗组30 d生存21例（65.6%），2例（6%）因病情恶化自动出院，9例（28.1%）死亡。

组合
式治疗组患者30 d生存率优于序贯治疗组（x2=4.53，P＜0.05）。

2.2 两组护理指标的比较两种方法预冲时间、治疗时间和治疗费用比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 治疗过程中并发症发生率的比较两组患者在治疗过程中并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.1 组合式治疗法治疗肝衰竭效果优于常规方法目前，世界上应用的人工肝技术主要包括血浆置换、MARS系统和Prometheus系统等[8]。

血浆置换需要大量外源性血浆，导致血源性疾病传播的风险增大，同时血液制品的匮乏也导致该技术在临床上难以广泛地开展[9，10]。

MARS系统每次治疗需要大量的白蛋白和特殊装置，且清除毒素以间接方式为主，疗效有限，价格相当昂贵，国内临床应用受限[11]。

Prometheus系统通过血浆分离器分离血浆，进行吸附清除蛋白结合毒素，净化
的血浆与血细胞混合后再进行高通量透析治疗，其清除毒素的方式更为直接[12～15]，该治疗无需白蛋白，但是需要特殊装置，且血细胞与透析器直接接触，凝血风险及血小板数降低风险增大[16]。

我们通过组合式治疗法，将血浆分离后进行血浆滤过、血浆吸附，直接净化血浆，提高了治疗效果，并减少了血小板下降、过敏反应等并发症的发生，其胆红素、胆汁酸、转氨酶下降率以及30 d生存率显著优于常规序贯疗法。

3.2 组合式治疗法减少了护士的工作量，但对护士的技能要求较高组合式治疗法准备时间较序贯方法短（P＜0.05），原因是序贯方法在预充上机吸附完成后，回血下机，需要更换配套耗材重新预冲上机行CRRT治疗，有重复的上机下机环节，
护士的工作量和预冲时间显著延长。

在组合式治疗法过程中，我科利用CRRT机
联合单泵，巧妙利用三通连接管，将管路进行连接处的改造，实现了血浆吸附与滤过的同步进行，减轻了序贯治疗中间因为更换治疗模式而耗费的护理工作量。

体外循环的建立是该治疗模式的关键环节之一，也是护理技术关键难点所在[17]。

由于该治疗管路连接较为复杂，需要经验丰富的血液净化专科护士完成。

3.3 组合式治疗法节约治疗时间和治疗费用，具有良好的社会经济效益由于组合式治疗法在治疗模式上实现了血浆吸附与血浆滤过的同步进行，比常规序贯治疗节约了血浆吸附的3小时时间，同时节省了血浆吸附完成后重新进行CRRT更换耗材
的费用。

因此，组合式治疗法缩短了治疗时间，既为病人的其它治疗提供了有效的时间，也尽可能地缩短了对患者生理状态的影响，有助于患者的病情恢复。

同时，该法也节约了病人的住院费用。

因此，充分利用现有的资源，优化各种管路连接，实现多种模式的人工肝治疗，减轻病人的经济负担，是一种在现有条件下切实可行的治疗方式，值得推广。

3.4 在治疗过程中严密观察病情，能有效预防并发症的发生肝衰竭患者病情危重，应用组合式治疗法具有体外循环血量较大，无抗凝剂等特点，而在治疗过程中最易发生的治疗相关并发症是低血压和体外循环凝血[18]。

本研究表明两种治疗模式在并发症发生率上无统计学差异。

我科针对该治疗易发生的这两种并发症，制定了详细的应急处理预案，便于培训和掌握，以保证病人的安全。

鉴于本研究样本量还较小，一些措施的改进有待在今后的工作中进一步验证和优化。

为预防低血压的发生，在治疗开始前，医护人员应对患者进行查房和护理评估，详细了解患者既往、当前的血压情况。

对于血压低于90/60 mmHg的患者，待血压升至正常后再进行人工肝治疗。

上机前备好代血浆等胶体液体。

测量患者体温和血压，将置换液温度调至36℃，避免温度过高，防止因其扩血管作用加重低血压发
生的可能[19]。

上机时，在动静脉端同时连接管路，避免血液动力学过快改变[20]。

在治疗过程中，严密监测各项生命体征，每15分钟测量血压和心率一次，在治疗
开始后1小时内是低血压最易发生的时间，注意密切观察和及时处理。

我科采取
的措施为在开始1小时内降低血流量为150 ml/min，血浆分离速度为50
ml/min，置换液流量为2000 ml/h。

同时重视病人主诉，当患者打哈欠，神情淡漠等情况出现时，应立即采取暂停血浆分离，迅速补充胶体等应急措施。

通过严密的护理监护，我科至今未发生因低血压而终止治疗的情况。

针对体外循环凝血的护理预防，我们在预冲开始前检测患者的凝血功能，全面了解患者的凝血状况。

当凝血功能差时，应用高浓度（500 mg/L）的肝素生理盐水进行预冲。

需要注意的是在预冲结束后，使用无肝素生理盐水冲洗管路后方可上机。

为避免出血可能，当活化凝血时间（ACT）在150 sec以上时，采用低质量浓度（40 mg/L）的肝素生理盐水进行预充。

在预冲过程中，由于管路、连接口多，将预冲液充满每一根侧管是有效预冲的保障。

在治疗过程中，密切监测各种压力，如血浆分离器前压、跨膜压、滤器前压、吸附柱压、静脉压等。

值得一提的是，我科选择的是日本旭化成EC-40W二级分离器，跨膜压范围上限达到500 mmHg，大大降低了凝血引发的溶血反应的可能。

常规血浆分离器跨膜压仅能承受100 mmHg，若超过此范围，由于凝血和红细胞挤压破裂，易发生溶血反应。

在监测
过程中，重点监测血路部分，由于血浆部分无血小板的参与，凝血的风险相对较低，但由于3小时的血浆吸附治疗，吸附柱是位于血浆滤过之后，血浆可能发生高度
浓缩引发吸附柱堵塞，故我科在血浆吸附侧备有三通管，连接生理盐水，以便在压力升高时，生理盐水及时进行管路冲洗。

通过有重点有目的的护理监测和预防，有效地降低了血浆配对滤过治疗体外循环堵塞的发生。

【相关文献】
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊治指南.实用肝脏病杂志，2013，16（3）:210-216.
[2]Lehner S，Stemmler HJ，Mück A，et al.Prognostic parameters and risk stratification in intensive care patients with severe liver diseases.J Gastrointestin Liver Dis，2010，19（4）:399-404.
[3]王质刚，段钟平.血液净化模式与临床应用.北京:北京科学技术出版社，2008:187-199.
[4]刘雯.MELD评分评估血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎的疗效.实用肝脏病杂志，2011，14（1）:29-30.
[5]段学章，辛绍杰.人工肝在肝衰竭治疗中的应用.中华肝脏病杂志，2012，20（6）:411-413．
[6]Tritto G，Davies NA，Jalan R.Liver replacement therapy.Semin Respir Crit Care Med，2012，33（1）:70-79.
[7]Wang Z，Cao Y，Wei H，et al.Bilirubin adsorption properties of water-soluble adsorbents with different cyclodextrin cavities in plasma dialysis system.Colloids Surf B Biointerfaces，2012，90: 248-253.
[8]朱冬冬，龚德华.组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附系统在高胆红素血症治疗中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20（3）:204-211.
[9]刘传苗，徐静，张莉，等.血浆置换治疗肝衰竭临床分析.实用肝脏病杂志，2012，15
（3）:241-243.
[10]McLeodBC.Plasmaandplasmaderivativesintherapeutic plasmapheresis.Transfusion，2012，52（Suppl 1）:38S-44S.
[11]Vaid A，Chweich H，Balk EM，et al.Molecular adsorbent recirculating system as artificial support therapy for liver failure:a meta-analysis.ASAIO J，2012，58（1）:51-59. [12]BachirNM，LarsonAM.Adultlivertransplantationinthe United States.Am J Med Sci，2012，132（31）:462-469.
[13]Rademacher S，Oppert M，Jorres A.Artificial extracorporeal liver support therapy in patients with severe liver failure.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2011，5（5）:591-599.
[14]Banares R，Nevens F，Larsen FS，et al.Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-
chronicliverfailure:theRELIEFtrial.Hepatology，2013，57（3）:1153-1162.
[15]Bakos A，Rikker C，Tóvárosi S，et al.Therapeutic effect of the latest extracorporal elimination procedure（Prometheus treatment）in acute liver failure caused by intoxication.Orv Hetil，2007，148（42）:1981-1988.
[16]郑三菊，郑化芝，凌红芬，等.血浆置换术治疗慢加急性肝衰竭50例.实用肝脏病杂志，2012，15（3）:241-243.
[17]徐文达，喻贵，赵琳，等.血浆置换联合持续血液滤过治疗28例急性药物性肝衰竭疗效观察.实用肝脏病杂志，2010，13（1）: 55-56.
[18]朱玉成，张建，张德荣，等.血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎常见不良反应的临床观察.实
用肝脏病杂志，2010，13（2）: 131-132.
[19]胡振杰，刘丽霞.持续性肾脏替代治疗适应症与并发症.中国实用内科杂志，2012，32
（6）:415-418.
[20]Kramer L，Kodras K.Detoxification as a treatment goal in hepatic failure.Liver Int，2011，31（3）:1-4.。