小金库情况表和检查“三公”经费使用情况表
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附件1
清理检查“小金库”情况表
单位名称（盖单位公章）：
一 自查发现“小金库”情况 1 自查发现“小金库”个数 2 自查发现“小金库”账户个数 其中：违规开设单位账户个数 公款私存账户个数 二 “小金库”资金来源 各项违规收费、集资、赞助、捐赠、罚款及摊派设 1 立“小金库”金额（元） 2 资产处置、出租收入设立“小金库”金额（元） 各项经营、服务和劳务等收入未纳入规定账簿核算 3 设立“小金库”金额（元） 通过虚列支出、资金返还等方式将资金转到本单位 4 财务部门账外设立“小金库”金额（元） 以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资 5 金设立“小金库”金额（元） 6 以假发票等非法票据骗取资金设立“小金库”金额 （元） 7 上下级单位之间相互转移资金设立“小金库”金额 （元） 8 其他（元） 三 “小金库”资金支出 1 弥补经费（元） 2 购建资产支出（元） 3 发放奖金、津补贴、福利等支出（元） 4 接待宴请、公款旅游支出（元） 5 礼品礼金支出（元） 6 私分（元） 7 其他（元） 四 “小金库”资金滚存余额和资产原值 1 现金（元） 2 银行存款（元） 3 有价证券（元） 4 固定资产原值（元） 5 股权和债权（元） 6 其他（元） 五 自查发现“小金库”纠正情况 1 自查纠正处理“小金库”个数 2 自查已撤销“小金库”账户个数 其中：已撤销单位账户个数 已撤销公款私存账户个数 至报告时 2012年末 2013年末或 2013年报告 2014年报告 时 备注 2012年 2013年 2014年 合计
至报告时
至报告时
备注：1.“报告时”指各单位向路局清理检查工作领导小组办公室报送自查自纠总结报告和总结报告的时点。 2.违规收费主要包括价外收取的基金、返还利润、补贴、违约金、手续费、包装费、运输装卸费、代收款 项及其他形式的价外收费。 3.资产处置收入主要包括出售残次品和边角废料收入、处理报废固定资产变价收入、销售不动产收入等。 4.出租收入主要包括利用设备、房屋、场地、柜台等资产出租形成的收入。 5.各项经营、服务和劳务等收入主要包括销售收入，营业收入，加工、维修、运输代理业务收入，服务业 收入，广告收入，出版发行收入，投资、联营收入，各种形式的回扣和佣金，各项行政事业性收费，技术转让、 技术咨询、技术服务、技术培训收入和各项罚没收入、各类协会、学会的会费收入等。
单位负责人签字：
至报告时
2012年
2013年
2014年
合计
六 自查发现“小金库”处理情况 1 应上缴财政金额（元） 已上缴财政金额（元） 2 应补缴税款金额（元） 已补缴税款金额（元） 3 应退还违规收费及摊派等金额（元） 已退还违规收费及摊派等金额（元） 4 个人应退还违规所得金额（元） 个人已退还违规所得金额（元） 5 其他应追回违规支出金额（元） 其他已追回违规支出金额（元） 6 应调账处理金额（元） 已调账处理金额（元） 七 自查处罚通报情况 1 自查受行政处罚人数 其中：单位主要负责人受行政处罚人数 单位会计人员受行政处罚人数 2 自查受组织处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 3 自查受党纪政纪处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 4 自查移交司法机关处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 5 自查通报的案件数 6 新闻媒体曝光案件数
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清理检查“小金库”情况表
单位名称（盖单位公章）：
一 自查发现“小金库”情况 1 自查发现“小金库”个数 2 自查发现“小金库”账户个数 其中：违规开设单位账户个数 公款私存账户个数 二 “小金库”资金来源 各项违规收费、集资、赞助、捐赠、罚款及摊派设 1 立“小金库”金额（元） 2 资产处置、出租收入设立“小金库”金额（元） 各项经营、服务和劳务等收入未纳入规定账簿核算 3 设立“小金库”金额（元） 通过虚列支出、资金返还等方式将资金转到本单位 4 财务部门账外设立“小金库”金额（元） 以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资 5 金设立“小金库”金额（元） 6 以假发票等非法票据骗取资金设立“小金库”金额 （元） 7 上下级单位之间相互转移资金设立“小金库”金额 （元） 8 其他（元） 三 “小金库”资金支出 1 弥补经费（元） 2 购建资产支出（元） 3 发放奖金、津补贴、福利等支出（元） 4 接待宴请、公款旅游支出（元） 5 礼品礼金支出（元） 6 私分（元） 7 其他（元） 四 “小金库”资金滚存余额和资产原值 1 现金（元） 2 银行存款（元） 3 有价证券（元） 4 固定资产原值（元） 5 股权和债权（元） 6 其他（元） 五 自查发现“小金库”纠正情况 1 自查纠正处理“小金库”个数 2 自查已撤销“小金库”账户个数 其中：已撤销单位账户个数 已撤销公款私存账户个数 至报告时 2012年末 2013年末或 2013年报告 2014年报告 时 备注 2012年 2013年 2014年 合计
至报告时
至报告时
备注：1.“报告时”指各单位向路局清理检查工作领导小组办公室报送自查自纠总结报告和总结报告的时点。 2.违规收费主要包括价外收取的基金、返还利润、补贴、违约金、手续费、包装费、运输装卸费、代收款 项及其他形式的价外收费。 3.资产处置收入主要包括出售残次品和边角废料收入、处理报废固定资产变价收入、销售不动产收入等。 4.出租收入主要包括利用设备、房屋、场地、柜台等资产出租形成的收入。 5.各项经营、服务和劳务等收入主要包括销售收入，营业收入，加工、维修、运输代理业务收入，服务业 收入，广告收入，出版发行收入，投资、联营收入，各种形式的回扣和佣金，各项行政事业性收费，技术转让、 技术咨询、技术服务、技术培训收入和各项罚没收入、各类协会、学会的会费收入等。
单位负责人签字：
至报告时
2012年
2013年
2014年
合计
六 自查发现“小金库”处理情况 1 应上缴财政金额（元） 已上缴财政金额（元） 2 应补缴税款金额（元） 已补缴税款金额（元） 3 应退还违规收费及摊派等金额（元） 已退还违规收费及摊派等金额（元） 4 个人应退还违规所得金额（元） 个人已退还违规所得金额（元） 5 其他应追回违规支出金额（元） 其他已追回违规支出金额（元） 6 应调账处理金额（元） 已调账处理金额（元） 七 自查处罚通报情况 1 自查受行政处罚人数 其中：单位主要负责人受行政处罚人数 单位会计人员受行政处罚人数 2 自查受组织处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 3 自查受党纪政纪处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 4 自查移交司法机关处理人数 其中：处理处级人数 处理处级以下人数 5 自查通报的案件数 6 新闻媒体曝光案件数
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