新生儿护理记录单在临床护理工作中的设计与应用

新生儿护理记录单在临床护理工作中的设计与应用
李捍真
【摘要】目的通过设计新生儿护理记录单,对分娩、剖宫产后新生儿病情观察与护理进行原始文字记载,及时发现和处理病情,有利于疾病的早日康复.方法设计新生儿临床护理记录单,为每日医生查房提供诊断和治疗依据.结果通过对新生儿1359例观察指导和护理,缺氧症状103例新生儿及时给予低流量吸氧2～4h和热水袋持续保温后,缺氧症状消失.78例新生儿出生后2～3天,经皮测胆红素值在20μmol/L 以上,及时送新生儿科治疗,未延误治疗.心率110～120次新生儿3例,及时转儿科治疗,面色青紫新生儿4例,持续吸氧达6h以上不能改善、肌张力差、呕吐呈喷射状、呈脑性尖叫等症状及时转新生儿科治疗.结论通过设计和实施新生儿护理记录单后,未发现一例新生儿因观察不到位而延误治疗.
【期刊名称】《右江民族医学院学报》
【年(卷),期】2011(033)004
【总页数】1页(P594)
【关键词】婴儿,新生;护理记录单;健康教育;母婴护理
【作者】李捍真
【作者单位】新疆农一师阿拉尔医院妇产科,新疆,阿拉尔,843300
【正文语种】中文
【中图分类】R473.71
自我国实行计划生育以来,当今的产妇多为独生子女。

初为人母时常常会感到手足
无措,再加上婆媳育儿的观念不同,产妇会表现出紧张、焦虑、敏感。

对于新生儿的
出生,以及对于新生儿的各种表现产妇也会大惊小怪。

如果此时不能得到医护人员
的正确指导、观察与护理,产妇可能出现心理问题[1]。

针对以上情况,我科特设定了新生儿护理记录单,同时辅以护理和健康教育,有效地降低新生儿各种并发症,便于医生和护士长的查看,同时使病人对护理人员的满意度有了很大的提高。

1 资料和方法
1.1 一般资料 2009年1月～2010年12月,我院妇产科剖宫产和顺产2年共接生
1 359例新生儿,其中男婴689例,女婴670例,除去新生儿窒息复苏的病儿和早产
儿转入新生儿病房137例。

1.2 方法我科特设定了新生儿护理记录单,将设计好的新生儿护理记录单夹于病历
夹中,每4h观测1次病情和落实各项护理内容。

由实施者在相应执行时间内填写
如下项目：时间、体温、呼吸、心率的测量值、面色情况的观察、每日洗浴前后测体重、皮肤的完整性、脐部的换药和是否干燥情况、采取不同方式喂养情况、新生儿胆红素值的测量、大小便的次数及有无呕吐物。

以上内容填写完毕后,实施者须
签名,如有张力差、呕吐呈喷射状等异常情况,可填写在病情观察栏内,并及时通知主管医师及时处理外,护士长每日进行检查并评价。

新生儿护理记录单的设计,见表1。

表1 新生儿护理记录单?
2 结果
2.1 通过自行设计新生儿护理记录单,对1 222例新生儿进行了观察、指导和护理,
结果如下：新生儿缺氧症状103例,及时给予低流量吸氧2～4h和热水袋持续保温后,缺氧症状消失。

78例新生儿出生后 2～3天。

经皮测胆红素值在20μ mol/L以上,及时将新生儿送新生儿科治疗,未延误治疗。

对3例心率在110～120次的新生
儿及时请专科会诊后转儿科治疗。

面色青紫的新生儿4例,经持续吸氧达6h以上不能改善、肌张力差、呕吐呈喷射状、呈脑性尖叫等症状及时转新生儿科治疗。

对1 137例新生儿,通过正确的指导方法,未延误一例新生儿病情观察与治疗,使产妇对护理人员的满意度达98%以上。

2.2 通过实施新生儿护理记录单后,使经管护士对科室的新生儿的观察做到心中有数,及时讲母乳喂养的好处,可以增加母婴之间的感情,还可增加产妇对医护人员的理解和信任。

同时护士长可通过检查,了解护理人员工作的实际情况,并进行有理有据的讲评,对工作不到位的当班护士,按一级质控标准扣除相应分值。

3 讨论
在以往的母婴护理工作中,护士通常只常规监测体温,对新生儿的病情观察和护理不到位,造成了围生期新生儿因病情变化快,未能及时观察处理。

同时围产期新生儿病死率高,使新生儿家属与医护人员之间产生了纠纷。

通过自行设计新生儿护理记录单并在临床实施以来,未发现一例新生儿因观察不到位而延误治疗。

两年来的实践证明,新生儿护理记录单在加强护士的责任心、减少医疗事故、促进医患之间的沟通和理解等方面都起到了积极的作用。

3.1 增强了护士的责任意识。

通过每日定时监测病情、护理新生儿,增强了护士的自觉性和责任意识。

同时也能增加护患之间的交流,提高了满意度。

3.2 有利于及时发现病情,及时处理病儿,减少并发症的发生。

同时便于医生查看和了解病情,也利于护士长查看和了解新生儿的情况,及时对当班护士进行指导,改变健康教育的方式方法。

3.3 规范了产科新生儿观察与护理的模式,使这些护理项目变成必须实施的护理工作,保证了新生儿护理和观察工作的落实。

经对新生儿1 222例早期喂养存在的问题,如母乳喂养方式、次数是否正确,是溢奶还是吐奶,新生儿的保温措施是否正确,大小便是否异常,哭声是否正常等通过观察后,通过经管护士的耐心指导,手把手地教和临
床护士的细致观察与护理,有效地降低新生儿的各种并发症,减少和降低围产期新生儿的病死率。

参考文献：
[1]刘兴会,王晓东.产科临床热点[M].北京：人民军医出版社 ,2008：44.。