精神科护理安全事件发生原因及对策

训。 根据以上分析结果 ， 我们发现工作年限短、 职称低的护理人
员更容易造成护理安全事件。 为此 ， 应对工作 年限短 、 职称低的 护理人员加强业务技 能和职业素质培训 。增强其安 全风 险意
跌倒 ３ 例， 占２ ５ ． ０ ％； 坠床 ２例 ， 占１ ６ ． ７ ％； 噎食 ２例 ， 占 １ ６ ． ７ ％； 自缢 １ 例， 占８ ． ３ ％； 割腕 １ 例， 占８ ． ３ ％； 外走溺水 ｌ 例， 占８ ． ３ ％； 氯硝西泮静滴过快致呼吸抑制 ２ 例， 占１ ６ ． ７ ％。 ２ ． ２按事件｜ ｃ 生的原日分析 （ １ ） 护理人员因素。一是护理人员责任心缺失， 巡回不到 位； － － 是新聘护理人员专业知识匮乏， 处置不当； 三是护理人员
与患者沟通 、 交流能力欠缺 。 不能掌握 患者心理 活动变化及 其
识； 同时， 由于他们是临床护理工作的主体。 因此， 护理管理者
要合理进行临床护理人力资源管理和调配， 建立科学的激励与 绩效考核机制，按工作年限与职称结构合理搭配护理人员， 以
提高和保障临床护理工作的安全性。 （ ２ ） 规范护理行为。 制定护理工作流程。严格落实护理核心
理安全事件的发生和确保医疗安全的有效措施。现报告如下。
１ 资料与方法 月至 ２ ０ １ ２ 年 １ ２月发生的 １ ２ 例精神疾
病患者 护理安全事件 。
１ ． ２ 方法
对１ ２ 例精神疾病患者护理安全事件发生的原因、 类型、 时
３ 原因分析
我中心发生的 １ ２ 例护理安全事 件主要原因为护理人员责 任心不强、 评估不足 ； 低年资护理人员责任 意识 、 安全 防范意识 薄弱， 巡回不到位 ； 新 聘用护理人员专业 知识 匮乏 ， 沟通 、 交流 能力欠缺 ， 临床经验不足 ， 缺乏慎独精神。调查 发现 ， 高发 时间 段是周末、 节假 日 和夜间。由于部分护理人员急救专业 知识 匮 乏， 对突然发生的跌 倒（ 心脏猝死 ） 、 坠床 、 噎食 、 自缢 、 割腕 、 外 走溺水等缺乏应急救治技能 。 处置欠妥 当。有 的护理人员不能 严格执行护理操作规范 ， 输液过快 ， 导致抗焦虑药抑制呼吸。 有 些护理人员 与患者沟通少 ， 对 患者心理活动 变化及其疾病 发
中圈分类号： Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４ 文献标识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ １ — １ ２ ４ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３ － ０ １ ３ ０ － ０ ２ 护师 ２ 人， 占ｌ ６ Ｉ ７ ％； 护士 １ ０ 人， 占８ ３ ． ３ ％。工作年限 ： ５ 年
护理安全事件是指在护理工作过程 中未预计到 、 通常不希 望发生 的事件。在精神科主要表现为突然跌倒 （ 心脏 猝死 ） 、 坠 床、 噎食、 自 缢、 割腕 、 外走溺水 以及其他与患者安 全相关 的、 非 正 常的护理意外事件 。患者安全是护理管理 的主要 内容 ， 如何 提 高护理质量 ， 确保医疗 安全 已成 为当前 医疗卫生服务行业面 临的主要课题。在 临床工作 中， 护理安 全事件的发生不仅 给患 者 家属带来 了痛苦和经济负担 ， 而且还会影 响诊疗活动 的顺利 进行 。 因此 ， 认真分析每起护理安全事件 发生的原因 。 并提出可 行 的防范措施 。 是提高护理质量、 患者满 意度 的一项重 要举 措。 本 文对 ２ ０ ０ ９ 年１ 月至 ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月我 中心 １ ２ 例精 神疾病患 者护理安全事件发生 的原 因及特点进行分析 ， 探讨如何 避免护
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精神科护理安全事件发生原因及对策
邓社 能
（ 平凉市精神卫生 中心 ， 甘肃 平凉 ７ ４ ４ ０ ０ ０ ）
摘 要： 目的 分析精神科护理安全事件发生的原因， 探讨避免护理安全事件发生的对策， 提高护理质量。方法 对 ２ ０ ０ ９ 年
１ 月至 ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月我 中 心１ ２ 例精神疾病患者护理安全事件发生的原因、 类型、 时间特点及直接责任人的职称、 工作年限
间特点及直接责任人 的职称、 工作年限进行 分析。
２ 结果
展、 变化规律没有掌握。 如抑郁症患者自 杀多选择在凌晨 ４ ： ０ ０ －
６ ： ０ ０ ， 坠床多发生在早晨起床时。 ４ 对策 （ １ ） 加强低 年资 、 低 职称护理 人员 安全 意识 、 业 务技 能培
２ ０ ０ ９ 年１ 月至 ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月 我 中心共 发生 护理 安全事件 １ ２ 起， 分别从 ４ 方 面进行归纳分析 。 ２ ． １ 按 事件｜ ｃ 生妻型分析
进行分析。 结果 发生护理安全事件 的主要原 因在 于护理人 员责任心不强、 评估不足。 结论 加强安全风险管理 ， 落实棱心制
度， 改进工作流程， 强化年轻护理人员业务知识学习和培训， 提高护理人员 风险意识和综合素质是避免护理安全事件发生的有
效捌慌 。
关键词： 精神科 ； 护理安全事件； 风险意识
制度， 完善操作流程。 通过层级管理。 充分发挥科室和医院质控
及以上 １ 人， 占８ ． ３ ％； ３ － ４ 年３ 人， 占２ ５ ． ０ ％； ３ 年以下 ８ 人， 占
６ ６ ． ７ ％。
２ ． ４ 接事件｜ ｃ 生的时 间分析 中午 ｌ ２ ： ０ ０至下午 ２ ： Ｏ ０ １ 例。 占８ － ３％； 下午 ４ ： ０ ０至晚上
９ ： ０ ｏ ２ 例， 占１ ６ ． ７ ％； 凌晨 ２ ： ３ ０ － ３ ： ０ ０ １ 例， 占８ ． ３ ％； 凌晨 ４ ： Ｏ ０ 至６ ： Ｏ ０ ６ 例， 占５ ０ ． ０ ％； 早７ ： ０ ０ ８ ： ｏ ０ ２ 例， 占１ ６ ． ７％。