弥散性血管内凝血4

DIC的病因
(四) 创伤及手术
严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、
器官移植术等
DIC的病因
(五) 严重中毒或免疫反应
毒蛇咬伤 输血反应 移植排斥
（六）其他
恶性高血压 巨大血管瘤 急性胰腺炎 重症肝炎
DIC的发病机制
组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活
减少
PLT活化产物 增多
D-dimer
增多
3P
阳性
AT
减低
TAT、F1+2 增多
RBC形态
碎片
肝素治疗
有效
抗纤溶药物 无效和加重
原发性纤溶
手术、产科 少见 正常 正常 正常 阴性 正常 正常 正常 无效 有良效
DIC的治疗
治疗基础 疾病及消除诱因—最重要 抗凝治疗—宜早不宜迟 替代治疗 纤溶抑制药物 溶栓疗法 其他
单核吞噬细胞系统功能受损
清除促凝物质及毒物功能
易发生DIC 全身性Shwartzman反应
小剂量内毒素 24h 小剂量内毒素
DIC
肝功能严重障碍
肝功能严重障碍
肝细胞大量坏死
(+)
病因
凝血因子
凝血抗凝纤溶失调 TF释放
DIC
血液高凝状态 妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI
酸中毒
凝血因子活性
pH
抗凝治疗—肝素的选择
• 小剂量普通肝素治疗（1mg=125u） 每日用1万-3万U，间歇静脉给药或持续静滴。 可较长时间给药；不需实验室监测。
• 低分子肝素 与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、
出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等 75-150IUAXa/(kg.d) Qd/Q12h，连用3-5天 • 最新认为在治疗DIC时，普通肝素优于低分子肝素
其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞 碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种 溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称 为微血管病性溶血性贫血。
表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成 比例。
裂体细胞
红细胞通过 纤维蛋白网
DIC的诊断标准
（一）临床表现
1、存在易引起DIC的基础病 2、有下列两项以上的临床表现
抗纤溶药物的使用—（不要雪上加霜）
慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤 溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常 是危险的。
因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程 尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治 疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程 序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明
其他治疗
溶栓治疗 糖皮质激素 山莨菪碱
内 胶原 激肽释放酶 激肽释放酶原
组织损伤释放 外
源Ⅻ
Ⅻa
Ⅻf
组织因子
源
性 凝
Ⅺ
ⅪaCa 2+
Ⅶ Ca 2+
性 凝
血 系
Ⅸ
Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ Ⅶ- Ca 2+
血小板磷脂 血小板磷脂
统
血 系 统
Ⅹ
Ⅹa- Ca 2+-Ⅴ
凝血酶原
凝血酶
血液凝固过程
纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca 2+
ⅩⅢ
Ⅹa或Ⅱa ⅩⅢa
①多发性出血倾向 ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ③多发性微血管栓塞的症状、体征 ④抗凝治疗有效
（二）实验室检查的指标有下列3项以上异常
（一板二原加3p）
1、血小板<100 ×109/L或进行性下降（如为肝病、白血病患 者则血小板<50 ×109/L ） 2、血浆FBG <1.5g/L或进行性下降或>4g/L（白血病及其他 恶性肿瘤则<1.8g/L,肝病则 <1.0g/L ） 3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病时FDP>60mg/L） 或D-二聚体水平升高或阳性 4、PT缩短或延长3秒以上（肝病者延长5秒以上）,或APTT 缩短或延长10秒以上
休克
广泛微血栓形成 广泛出血
回心血量严重不足 有效循环 血量
心肌受损
心功能障碍
心输出量
休
激肽扩血管
克
外周阻力
C3a、C5a促组胺释放
FDP加重了微血管扩张及通透性升高
休克
• 表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神 志改变等
• 顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆
微血管栓塞
浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）
凝血功能异常（DIC的分期和分型）
高凝期
凝血系统激活
微血栓形成
消耗性低凝期
凝血因子血小板消耗减少 继发纤溶
出血
继发性纤溶 亢进期
凝血酶 FXIIa
(+) 纤溶系统
微循环障碍
•毛细血管微血栓形成 •血容量减少 •血管舒缩功能失调 •心功能受损
DIC的临床表现
出血 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血性贫血 原发病的临床表现
血小板粘附在内皮下胶原。
在ADP作用下，血小板变形
血小板不可逆聚集并释放
微血栓内的血小板
4、纤溶系统激活
上述致病因素通过直接或间接方式激 活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡失调。
DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大
DIC的影响因素
单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调控失调 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍
正常或轻度增
DlC与TTP鉴别
项目
DIC
起病
多数急骤
病程
病程短
微循环衰竭
多见
黄疽
轻、少见
FⅧ：C
减少
蛋白C
减低
FPA、F1+2、D-D 增加
血栓性质
纤维蛋白血栓
TTP 可急可缓
病程长 少见
极常见、较重 正常 正常 正常
血小板血栓
DlC与原发性纤溶鉴别要点
项目
DIC
病因
多种
休克栓塞溶血 多见
PLT
出血
凝血物质消耗而减少
代偿不足
纤溶系统的激活
凝血、激肽系统的激活 内皮细胞激活损伤释放PA 富含PA的器官缺血坏死
FDP的形成
Fbn(Fbg) 纤溶酶FX
FY+FD
FDP
FD+FE
出血
• 突然发生 • 广泛、多个部位出血，
不能用原发疾病解释； • 常伴有DIC的其它临床表
现，如休克等； • 常规的止血药无效。
a. 凝血酶原复合物（PCC）：剂量为20～40U／kg ， 每次以5％葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内 静脉滴注完毕。每日1～2次；
b. 因子ⅧC 浓缩剂：剂量为每次20～40U／kg ， 使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕， 1次/日；
c. 维生素K ：在急性DIC时的应用价值有限，但是
肝素抗凝活性
血小板聚集性
损伤血管内皮细胞
高凝
DIC
微循环障碍
休克
血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集 酸中毒内皮损伤
低血容量
肝肾功能障碍
DIC
DIC的病理及病理生理
微血栓形成
•是DIC的基本和特异性病理变化； •发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、 肾上腺、胃肠道、及皮肤、黏膜等部位； •主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。
重的出血。 输入血小板的有效作用时间，一般约48
小时 病情未予良好控制者，需1～3天重复输
注。
新鲜冰冻血浆
45分钟内输入1000ml新鲜血浆（20ml/kg），可 使血小板升至约50×109／L，因子Ⅷ浓度由20％提 高至100％，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。
冷沉淀
每袋（1个单位）冷沉淀是由400 ml全 血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主 要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原 ≥150mg以及其它凝血因子等。常用剂 量为每10kg体重输注1～1.5单位
不是主流，不做常规应用。源自总结弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本 的出血性疾病，凝血酶形成是关键所在。
原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如子宫切 除、加强抗感染等。
抗凝治疗最主要（药），凝血是DIC的本质，小剂量持续 静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。
不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小 板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。
2、血管内皮损伤
细菌病毒螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素
胶原暴露
激肽释放酶
(+)
Ⅻ
内
血管内皮 细胞损伤
TF释放
外
3、血小板被激活，血细胞大量破坏
血小板在凝血过程中的作用
⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 ⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因 子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过 程。
DIC的发病机制
组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活
DIC的发病机制
组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活
1、组织损伤，激活外源性凝血系统
严重组织 损伤
外科大手术 严重创伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死
组织因子 释放入血
TF-Ca2+-VII (+)
Ⅹ (+) 凝血酶
肝素的适应证
DIC早期 PLT和凝血因子进行性下降 多发性栓塞 消耗性低凝病因短期不能除去者
肝素的禁忌证
手术后及损伤创面未良好止血者 近期有出血倾向(咯血和溃疡)或出血性疾病 DIC晚期以纤溶为主的出血 蛇毒引起
替代治疗
血小板 血小板计数低于20×109／L、疑有颅内
出血、临床有广泛而严重的脏器出血 理论上血小板>50×109／L，方可避免严
纤维蛋白原
急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。 首剂2～4g，静脉滴注 以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之>1.0g/L 纤维蛋白原半衰期达96～144小时，在恢复到1.0g/L
以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要 重复使用。
其他凝血因子制剂：
从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺 乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血 因子制剂：
DIC的鉴别诊断
重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 原发性纤溶亢进
DIC与重症肝炎鉴别
项目
微循环衰竭 黄疽 肾功能损伤 红细胞破坏 FⅧ：C PLT活化产物 血浆FPA 加
DIC
重症肝炎
早、多见
晚、少见
轻、少见
重、极常见
早、多见
晚、少见
多见(50-90％)
罕见
降低
正常
增加
多数正常
明显增加
不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继 续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充 凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止， 若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。
谢 谢！
谢 谢！
可溶性纤维蛋白多聚体
Ca 2+
Ca 2+
稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)
循环
(血管内)
(血管外)
止血
不凝
凝固
(正常) (异常)
血液
凝固 (血栓性疾病)
不凝 (血友病)
DIC
消耗性凝血障碍
出血
血液凝固和不凝的双向性质
DIC的概念
病因
凝血因子和血小板激活
出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血
促凝物质入血、凝血酶↑
组织胞浆菌病
DIC的病因
(二) 恶性肿瘤 消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等 血液系统：急性粒细胞白血病 泌尿系统：前列腺癌、肾癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌
DIC的病因
(三) 病理产科
流产 子痫及先兆子痫
离 羊水栓塞 宫内死胎 剖腹产手术
妊娠中毒症 胎盘早期剥
子宫破裂 腹腔妊娠
皮肤 眼脸 四肢 胸背和会阴 粘膜 口腔 消化道 肛门
微血管栓塞深部器官栓塞
（剧烈疼痛、出血、功能障碍） 肾 腰痛 血尿 急性肾衰竭 肺 胸痛 咯血 呼吸困难 发绀 脑 颅内高压综合征 意识障碍 心脏 心前区疼痛 心率失常 胃肠 腹痛 呕血 黑便
微血管病性溶血性贫血
除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片 中发现裂体细胞（schistocyte）。
凝血功能 失常
微循环内广泛微血栓形成 凝血因子、血小板消耗，继发纤溶
Microthrombus (myocardium)
Microthrombus (liver)
DIC的病因
(一) 严重感染--最常见、最重要 细菌感染：G-、G+ 病毒感染 立克次体感染 其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、
弥散性血管内凝血
Disseminated Intravascular Coagulation
弥散性血管内凝血（DIC）
是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础， 凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血 因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰 竭的临床综合征。
简单回顾：