糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用详解演示文稿

*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化
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内容提要
需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：
原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病
急性肾损伤
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原发性肾病综合征
单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型
➢微小病变肾病(MCD)
➢系膜增生性肾炎(MsPGN (包括IgA肾病 ) ※
总量已达3g
下一步怎么办？
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糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一
抑制炎症反应
➢ 减少炎症部位白细胞聚集
➢ 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴 毒素β, IL-8, IFN-α, IFN- β, MCP 2~4
➢ 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、 IL-10R, IL-1RⅡ
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膜性肾病、肾病综合征治疗
根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)( 蛋白尿＞4g/d，6Ms； 尿蛋白 ＞8g/d )
糖皮质激素是治疗的基础 糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A) 等
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IgA肾病 (尿蛋白1g/d以上，eGFR>30ml/min)
➢ 急进性肾炎(RPGN)
➢ 其他肾小球疾病引起的ARF
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急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后及时停药并应用激素30-40mg，4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
➢ 如：TINU综合征(肾小管间质Байду номын сангаас肾炎-眼色素膜炎综合征)
➢ 激素用量、疗程依病情酙定
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内容提要
剂型
考的松 氢可的考 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 阿塞松 地塞米松
半效期*
8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h
抗炎能力
0.8 1.0 3.5 4 5 5 30
水钠潴留
1.0 1.0 0.8 0.8 ± － ±
等效剂量
25mg 20mg 5mg 5mg 4mg 4mg 0.75mg
小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年
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常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样
➢ MP方案 马法兰(0.15mg/kg/d)＋强的松(0.8mg/kg/d) (A) 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
激素依赖型
➢ 激素有效 ➢ 减量过程中复发 • 停用激素2 周内复发
激素抵抗型
➢ 激素治疗无效 • 强的松1mg/kg•d治疗 后肾病综合征仍持续存在 ✓ 儿童：8周成人；12周
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原发肾病综合征应用激素的注意事项
仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗
中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后 决定治疗方案
需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等(Ａ)
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肾小球疾病引起的ARF
急性肾小球肾炎 新月体性肾炎 原发性肾病综合征 其它继发性肾小球肾炎
➢ 骨髓瘤肾病
➢ HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎
➢ 血栓性微血管病
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糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点
继发性肾脏疾病
急性肾损伤
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常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变
小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜
中青年：自身免疫病、感染、药物
中老年：代谢性、新生物相关
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狼疮肾炎的分级治疗原则
一、无SLE的临床表现，仅免
需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：
原发性肾病综合征
继发性肾脏疾病
急性肾损伤
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急进性肾炎(RPGN)
分为三型
➢ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn)血浆置换为首选治疗 ➢ II型：免疫复合物型 (狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等) ➢ III型：少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害)
糖皮质激素在肾脏疾病中的合 理应用详解演示文稿
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（优选）糖皮质激素在肾脏疾 病中的合理应用
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病例2
52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌 血压92/64mmHg，下肢明显水肿 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常 应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，
甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型
➢ 甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d，1-2-3 疗程。 并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g。需考虑
• 病程、细胞新月体多少
• 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量
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原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案
足量：强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d
(或甲强龙 32-48mg/d)
慢减
缓解后撤药过早或减量过慢
足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期
减量过慢或无缓解则持续用药不减量
以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右
较大剂量 较长疗程
肯定的毒副作用
个体化衡量
治疗疾病
控制减轻
蛋白尿
副作用发生 可能性和
承受能力
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加用强的松 (1mg/kg﹒d， 3M后渐撤下)
➢加强降尿蛋白效果
➢远期保护肾功能
AJKD 2009；53(1)：26-32
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泼尼松和细胞毒治疗进展性IgA肾病 前瞻性对照研究
患者Scr 133~250umol/L 1年内Scr升高>15% 病理活动性病变为主(硬化肾小球数<50%)
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乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎)
病毒复制时首选积极抗病毒(B) 肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂
密切观察病毒复制情况
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需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征
急性肾损伤
➢ 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) ➢ 其他自身免疫性间质肾炎
疫血清学检查异常
(ANA不特异；抗DNA， Sm抗体)
二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d 无大量RBC,肾功正常
三、肾病综合征、尿RBC多少不定、
肾功能正常 四、肾炎综合征+肾病综合征、
肾功有损害
五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr↑
六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征
七、伴恶性高血压
➢局灶节段性肾病(FSGS)※
必须联合 细胞毒药物的病理类型
➢特发性膜性肾病(IMN)
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MCD对激素的治疗反应
激素抵抗型
激素敏感型
激素依赖型
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激素敏感型
单次发病
复发
治疗后迅速缓解
(2-1周)
频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次
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激素依赖及抵抗型
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活动性狼疮肾炎的分期治疗原则
诱导缓解期 逆转炎症病变，抑制免疫反应，临床活动指标阴转
维持缓解期 减少复发、保护肾功能
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狼疮性肾炎
诱导缓解 ➢ 强的松：1mg/kg/d (或甲强龙)x 4-6周 ➢ 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程
• 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变 • 7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d 1-2-3 疗程加CTX(A)，普乐可复(A)，MMF(C)，爱诺华(C) 维持缓解
八、临床及病理均呈慢性过程
病理Ⅱ型
病理III型、Ⅴ型 病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c 病理Ⅳ型细胞新月体 血管炎襻坏死
伴血栓性微血管病
密切追踪
P20~40mg/d, CTX?
P60~80mg/d+CTX
P冲击治疗 P+CTX P冲击治疗
P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵
首先降压 不要用P、CTX
需结合整体病变活动情况
强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予
硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年
对照组支持治疗 随访5年
J Am Soc Nephrol 13:142-148.2002
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内容提要
需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病： 原发性肾病综合征
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FSGS肾病综合征治疗
以ACEi/ARB，降压、降脂为基础 (C)
➢ 足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)
强的松1mg/kg﹒d, 4～6M
➢ 环胞素A (B) 2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应
➢ 其他免疫抑制剂 (C、D)
普乐可复、MPA、爱诺华
➢ 抑制NK-B ➢ 抑制烷酸产物 ➢ 降低血管通透性
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糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一
免疫抑制
➢ 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的 作用
➢ 调节淋巴细胞数量和分布的变化
➢ 干扰和阻断淋巴细胞的识别 ➢ 抑制抗体反应 ➢ 阻碍补体成分附于细胞表面
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临床常用各种糖皮质激素的特点
单纯性肾病综合征
伴血尿、高血压的肾病综合征
青、少年起病 中老年起病 先用糖皮质激素
有效(激素敏感) (2-3月内尿蛋白↓)
逐渐撤药
无效(时间) (激素抵抗)
巩固
尿蛋白↑ (激素依赖)
肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物
微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病