显微外科手术切除大型听神经瘤及保护面神经的技巧

显微外科手术切除大型听神经瘤及保护面神经的技巧
韦红恩
【摘要】Objective:To explore the skills of protecting nervus facialis during incision of large acoustic neuroma by microsurgery.Methods:The clinical data of 44 patients with microsurgery for large acoustic neuroma were analyzed retrospectively,so as to summarize the surgical operation skills.Results:Of the 44 patients,36 (81.82％) received total resection,6 (13.64％) received subtotal resection and 4 (9.09％) received partial resection.During operation,38 (86.36％) patients had nervus facialis preserved completely.All patients were followed up by one year,and none had recurrence,but 5 patients had poor reeovery of facial
paralysis.Conclusion:The large the size of acoustic neuroma is,the more difficulty of intra-operative preservation of nervus facialis will become.The microsurgery of large acoustic neuroma requires that surgeons should be familiar to the microsurgery skills,and have enough patience and confidence to the surgery.%目的:探讨大型听神经瘤显微镜下手术中的面神经保护技巧.方法:回顾性分析44例大型听神经瘤纤维手术切除患者的临床资料,总结归纳手术操作技巧.结果:本组44例患者中肿瘤全切除36例(81.82％),次全切除6例(13.64％),部分切除4例(9.09％);术中面神经完整保留38例(86.36％),术后随访1年,患者无复发迹象,面瘫恢复不良5例.结论:听神经瘤体积越大,手术中保留面神经的难度越大.大型听神经瘤的显微下切除需要手术医师具有熟悉的显微手术技巧、对手术相当的耐心和信心.
【期刊名称】《川北医学院学报》
【年(卷),期】2017(032)006
【总页数】3页(P921-922,929)
【关键词】大型听神经瘤;面神经;显微外科手术
【作者】韦红恩
【作者单位】广西科技大学附属柳州市人民医院神经外科,广西柳州545006
【正文语种】中文
听神经瘤是一种颅内良性肿瘤，多数起源于听神经中前庭神经，少数起源于蜗神经[1]。

显微手术、放射治疗、保守观察面神经一直是听神经瘤的常规治疗方法[2]。

随着显微神经外科的飞速发展，大型听神经瘤手术的全切除率、面神经解剖及功能保留率因手术切除技术的成熟而大为提高[3-4]。

本研究对成功实施显微手术切除大型听神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析，并讨论显微外科治疗对面神经的保护技巧。

选取2014年10月至2016年3月于柳州市人民医院成功接收显微外科手术的44例大型听神经瘤患者，其中男性17例，女性27例；年龄16～65岁，平均(44.9±10.8)岁；病变原发灶位于左侧32例，右侧29侧，神经纤维瘤病2例；肿瘤直径4～7 cm，平均(5.0±1.5)cm。

患者均有耳鸣、进行性神经性耳聋及面神经麻痹，其中伴有颅内压增高症状12例，伴有共济障碍15例，伴有肢体运动障碍5例，伴有面部感觉障碍3例。

术前患者行颅脑CT检查，低密度影12例，等密度影5例，高密度影6例，混合密度影21例。

内听道与周围结构的关系可通过CT重建数据影像测量，以决定手术中内听道后壁磨开的安全范围。

术前行增强
MRI检查，显示T1加权像低信号15例，低等混合信号9例，T2加权像不均匀
高信号13例，高信号7例。

手术入路选择枕下乙状窦。

全麻后去仰卧位或侧卧位，选择侧卧位时头部向对侧旋转70°以避免过高的肩部妨碍手术操作。

耳后沿发际线后0.5～1.0 cm做7～8
cm长直切口、“S”形切口及马蹄形切口。

做3～4 cm类圆形骨窗，前方至乙状窦，上方至横窦。

快速输注脱水剂后切开硬脑膜，向外下方寻找延髓外侧池，缓慢释放脑脊液，向内侧牵拉小脑即可看到肿瘤。

在肿瘤背侧无血管区切开包膜，用超声吸引、环状刮勺、取瘤钳等先行囊内分块切除。

肿瘤体积因肿瘤中心的挖空而缩小，此时放大显微镜的倍数，采用持瘤钳将肿瘤壁向瘤心提拉，沿肿瘤表面蛛网膜分离瘤壁与周围黏连的组织，分离过程中注意寻找和辨认面、听神经。

沿肿瘤周边分离时，小脑上、前下或后下动脉位于肿瘤下极及深部，其发出分支供应瘤体，故逐一电凝并予以切断供瘤血管和引流静脉，为保护瘤周脑干、小脑及血管和脑神经可用棉布覆盖。

剥离肿瘤包膜遵循从易到难原则，即先分离与脑组织无黏连的瘤壁处。

磨开内听道后唇、后壁后纵形切开内听道硬膜，在内听道前上方寻找并分离面神经内听道段。

显微镜下确认面神经、耳蜗神经及血管与肿瘤的关系。

采用House-Brackmann分级法评价术后面神经功能。

Ⅰ级：面肌正常且无联带
运动；Ⅱ级：轻度面瘫，轻微面肌无力和联带运动；Ⅲ级：中度面瘫，面肌无力安静时颜面堆成和明显联带运动；Ⅳ级：中-重度面瘫，明显面肌无力和面部不对称；Ⅴ级：重度面瘫和面肌不对称，几乎看不到侧面部运动；Ⅵ级：完全面瘫。

本研究肿瘤全切除36例(81.82%)，次全切除5例(11.36%)，部分切除3例
(6.81%)。

完整保留面神经38例(86.36%)，术后短时间面瘫10例(22.73%)，脑
脊液耳漏1例(2.27%)，颅内感染1例(2.27%)。

随访例数41例(93.18%)，随访
时间为1年，肿瘤全切除患者未见肿瘤复发，面瘫恢复不良5例。

全切肿瘤与保留面听神经功能一直是临床治疗听神经瘤的原则[5]。

听神经鞘瘤切
除术, 在临床有多种入路方式，包括枕下乙状窦后入路、颅中窝入路、神迷路入路及经岩骨乙状窦前入路等，其中以枕下乙状窦后入路最为常见[6-7]。

枕下乙状窦
后入路方式可直接利用颅内自然间隙到达桥小脑角区，能够将肿瘤及其周围的血管神经以最大程度暴露，便于分离肿瘤周围的神经阻组织，减少了术中对神经组织的误伤，提高了手术的效果[8-10]。

肿瘤与面神经、听神经黏连紧密，面神经被挤压而无法分离，导致面神经未能保留。

面神经的位置受肿瘤的大小及生长走向的影响，多数面神经的走行在肿瘤的前方，极少数在肿瘤的背侧或背外[11]。

当肿瘤生长过大时，位于肿瘤深面的面神被挤压成薄片黏附在肿瘤囊壁上，分离难度大，可在面神经黏附处残留少许包膜以保留面神经[12]。

多项研究[13-15]表明，面神经的保留率随着肿瘤的增大而降低，大型
听神经瘤的面神经保留率为28.8～87.3%，本研究中面神经完整保留38例(86.36%)。

切包膜时留意有无神经走行，切勿电凝肿瘤包膜上的大过路血管，双
极电凝或磨除内耳道后壁时，为避免热传导对面神经造成损害，可及时用生理盐水冲洗降温。

内耳道扣的肿瘤与面神经黏连紧，受到肿瘤压迫的面神经在内耳道口前方因挤压形成一个突然的角度，这个突出的角度使得面神经更易受挤压而损伤。

手术中还需注意保护面神经的滋养血管。

肿瘤的长期压迫会使小脑前下动脉发出滋养面神经的分支血管迂曲，术中牵拉、吸引、电灼包膜热效应等损伤也会使面神经滋养血管痉挛造成面神经缺血变性，使面神经即使解剖保留也无功能。

术中还可利用面神经检测仪随时辨认和保护面神经，从而提高面神经的保留率。

通过术中面神经的监护可判断肿瘤切除后的面神经结构状态。

面神经损伤的程度与动作电位的波幅呈负相关，与刺激阈值呈正相关。

电极刺激面神经的脑干端，若面神经结构和功能完好无损则较低电流即可引发动作电位。

被切断的面神经兴奋性降低，刺激面神经脑干端时已无动作电位，但刺激内听道端仍存在。

若面神经不完全损伤，则需较高的电流刺激脑干端才能引发动作电位，以较低电流刺激内听道端即
引出动作电位。

综上所述，听神经瘤的体积越大，手术中保留面神经的难度越大。

大型听神经瘤的显微下切除需要手术医师具有熟悉的显微手术技巧、对手术相当的耐心及信心。

【相关文献】
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