第五章 脉 诊

第五章脉诊
第一节脉象形成的原理
一、心、脉是形成脉象的主要脏器
1.心：心阴、心血——心脏生理活动的物质基础
心气、心阳——推动心脏的功能活动
心气旺盛
血液充盈心脏搏动和谐有力
心阴心阳调和脉象和缓从容，均匀有力
情绪稳定
心气不足
血液亏虚脉象过大、过小、过强过弱
心阴心阳失调过速过迟，节律失常，动数无序
情绪不稳
阴血充盛——心脉得以充盈
心阳气旺盛——心脉得以运行
精神稳定
2.脉：为血之府气血运行的通道心脉相接，
约束和推进血液顺脉运行气血周流不息，
正常循行。

二、气血是形成脉象的物质基础
1.气宗气——贯心脉而行血气气属阳主动、推动面广，固摄血液，
心气——鼓舞心脉运行调节心搏节律
2. 血——血充于脉——脉来充盈有力；
气血病变气血不足——脉象不足或虚无力；
气滞血瘀——脉象细涩不利；
气盛血流薄疾——脉多洪大滑数；
阳气升腾——脉浮而大；
气虚下陷——脉沉而细。

三、其他脏腑与脉象形成的关系
1. 肺主气司呼吸
呼吸运行——调节脉动
肺朝百脉百脉来朝于肺
肺敷布富含营养的血液
2. 脾胃为气血生化之源，脾统血，统摄血液脉道而行。

气血充足——脉形从容，徐和，软滑——脉以脾气为本。

3、肝藏血
贮藏血液，调节血量→适应机体的需要
4、肾藏精：
精血相生→血流充盛→脉道充盈
精能化气→肾气充盛→脉重按不绝；尺脉有力→有根
总归纳：脉象形成的原理：
一、保持脉道正常运行的因素：
1、心主血脉；
2、肺朝百脉；
3、脾统血；
4、肝调节血量；
5、肾的原动力作用。

二、保持脉道内血液充足的因素：
1、精微上输于心肺——心化赤——心生血（心阳的作用）；
2、肺受水谷精微吸入清气而为血；
3、脾生血；
4、肝藏血；
5、肾藏精，精生血。

第二节诊脉的部位和方法
一、诊脉部位
（一）三部九候法：《内经·素问》
分人体上、中、下三部，每部又分天、地、人三候，共九候。

（二）人迎寸口诊法：《灵枢·终始》
人迎——颈总动脉——反映体表情况相互参照
寸口——桡动脉——反映内脏情况进行诊断
（三）仲景三部诊法
寸口脉——候脏腑病变
趺阳脉——足背动脉——候胃气
太溪脉——内踝上动脉——候肾气
（四）寸口诊法
1、寸口脉反映脏腑病变的原理：
（1）寸口位于手太阴肺经的原穴部位，为脉之大会。

（2）手太阴肺经起于中焦，故可观察胃气强弱。

（3）脏腑之气血皆通过百脉朝向于肺，其生病理变化皆可反映于寸口脉象。

2、寸口脉部位的划分
桡骨茎突腕侧——寸部双手共六部
寸口脉桡骨茎突内侧——关部每部分又分浮、中、沉
桡骨茎突肘侧——尺部每部分三部九候
3、寸、关、尺分候脏腑
（1）左寸——心
左左关——肝胆
左尺——肾（脐以下至足的病变）
右寸——肺（胸以上至头部的疾病）
右右关——脾胃（隔以下到脐以上的疾病）
右尺——肾（脐以下的至足的疾病）
（2）寸口脉象主病的意义：——“独异”提示有病变意义
4、以浮、中、沉分候脏腑
浮取——候心浮取——候肺
左中取——候肝右中取——候脾
沉取——候肾沉取——候肾(命门——肾阳)
二、诊脉方法
（一）指法
1、布指方法：
（1）三指平齐、与病体脉呈450，
（2）三指与寸关尺的对应关系：
①先以中指定关；
②食指在关前定寸，无名指在关后定尺；
③布指疏密应根据病人的身材高矮与医生手指的粗细来定。

（3）小儿寸口诊脉法
“一指定关法”：用医生的食指或拇指，指尖朝向患儿肘关节，一指诊三部脉，不细分寸、
关、尺三部。

2、常用诊脉指法
（1）举法：医生用轻指力，按在寸口脉搏跳动部位，体察脉象，又称“浮取”。

（2）按法：
①沉取：医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。

②中取：医生手指用力适中，按至肌肉以体察脉象。

（3）寻法：
寻找从轻——重，从重——轻（垂直方向）
左右推寻（水平方向）
三指交替按脉，寻找脉动最明显部位（单按）
调节最适当的指力
（4）循法：
用指目沿脉道的轴向上下指指相移的诊脉法，以体会脉动应指范围的长短和脉搏来势的虚实。

（5）推法：
指目对准脉脊后，顺应脉搏的动势，左右内外微之推动，以进一步体会脉象。

（6）总按：
用三指同时用力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态，脉位的浮沉等。

（7）单按：
用一只手指诊察一部脉象的方法，主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。

（二）平息和体位：
1、平息：医者在诊脉时保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉率。

（1）以医生的一次正常呼吸为时间单位，检测病人脉动次数，一息四至（一呼一吸为一息）（2）平息有利于医生的思想集中和专一，可仔细地辨别脉象。

2、体位：病人取正坐，或仰卧位，前臂与心脏保持同一水平（坐位时屈肘），手掌向上，手腕向背侧下垂腕下垫脉枕。

（三）诊脉时间：
最佳时间：以清晨（平旦）未起床，未进食时为宜。

一般情况：让病人在安静环境中休息5～10分钟，诊脉时病人情绪应稳定。

第三节脉象要素
一、脉位：指脉搏跳动显现的部位和长度。

二、脉次：指脉搏跳动的至数和节律。

三、脉形：指脉搏跳动的宽度等形态。

四、脉势：指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。

第四节正常脉象
一、正常脉象（平脉、常脉）
（一）正常脉象：
1．形态特征：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，不大不小，从容和缓，节律一致，尺脉沉取不绝，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。

2．至数特点：平脉至数因年龄不同而不同，3岁以下一息七、八至，5-6岁一息六至，成人一息四、五至（72-80次/分）。

（二）正常脉象的特征
1、胃——胃气
脉位居中，
反映脾胃运化功能正常不疾不徐，
营养状况脉律调匀，
脉势从容、徐和、软滑
病脉——不论何脉，但有冲和之象为有胃气
2、神——神气
正常——脉律整齐，柔和有力
诊察精气盛亏微弱之脉，未至于散乱而完全无力
与胃气盛衰相关弦实之脉，仍带柔和之象
病脉脉来散乱，时大时小，时疾时徐，时断时续
无神弦实过硬
微弱欲无
脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致：和缓有力之象。

3、根——脉有根基，观察肾气的盛衰
二、脉象的生理变异
1、年龄：儿童脉象——小数青年——平滑（弦细）
老人——弦硬、细弱
2、性别：妇女——濡细带数妊娠——滑数
男子——宽大而缓
3、形体：
肥胖——多沉细；
消瘦——多浮大；
高大——脉长；
矮小——脉短；
运动、饱餐、酒后——脉多滑数有力；
饥饿——脉多软弱。

4、精神情志：
怒——伤肝脉多弦急
日久，脉多弦细（劲）
惊——气乱——脉动无序
5、季节：春胃微弦，夏胃微钩(洪)，秋胃微重(浮)，冬胃微石(沉)
6、昼夜：
白昼：脉象偏浮而有力；
夜间：脉象偏沉而细软；
7、地理：江南人脉多软弱；北方人脉多沉实。

8、生理性变异的脉位
斜飞脉：脉由尺部斜向手背；
反关脉：脉象出现在寸口背侧；
六阴脉：六脉沉细等同，无病候；
六阳脉：六脉浮大等同，无病候。

第五节常见脉象及临床意义
一、脉位分类：
(一)脉位浮
1、浮脉：轻按即得邪侵肌表——气血趋表,抗御外邪,脉气鼓动于外
重按反减风寒表证—浮紧
(举之有余表证风热表证—浮数
按之不足) 邪盛正不虚—浮而有力
虚人外感浮而无力
邪盛正虚
里证——举之相对有余，按之非常不足
久病体虚——浮而无力
脉浮虚
阳气虚衰、虚阳外越—浮而无根
生理性浮脉——秋浮
2、散脉：浮而散乱无根元气耗散
（节律不齐或脉力不匀）脏腑精气欲绝
（古人谓：散似杨花无定踪）尤见心肾之气将绝的危重病症
病情危重的征象
3、芤脉：浮大而软边实中空如按葱管（软）
突然大量失血—营血不足—无以充脉
津液大伤—阴不维阳—阳气浮散，多见于失血，伤阴之际
呕血，外伤大出血，严重吐泻。

（有效血容量急速大量减少）
4、革脉：
中空外坚精气不藏多见于
浮弦搏指正气不固亡血失精
如按鼓皮气无所恋，浮越于外半产漏下
（浮弦中空）
5、洪脉（见于宽大脉类）
6、濡脉（见于细小脉类）
（二）脉位沉
1、沉脉：轻取不应重按始得—里证的主脉（举之不足按之有余）
沉而有力—邪郁于里（气滞、血瘀、食积、痰饮）气血受阻阳气被遏—实证沉而无力—脏腑虚弱，正气不足—虚证
生理性沉脉肥胖者
冬季脉
六阴脉
实证沉迟有力——里实寒证
沉弦——肝郁气滞，或不饮内停
虚证沉迟无力（沉微细弱）——里虚寒证，
沉涩—血瘀，尤见于阳虚寒凝血瘀，
沉缓—脾肾阳虚，水湿停留，
沉细数—阴虚内热，或血虚。

2、牢脉：——沉而实大弦长阴寒内积多见于阴寒内盛
坚着不移（沉弦实脉）沉取始得阳气沉潜疝气癥瘕之实证
3、伏脉—深沉伏匿邪闭，厥证，痛极—邪气内伏，脉气不得宣通
重按着骨始得阴盛阳衰
甚至伏而不见暴病见之阴阳乖戾厥脱证之先兆
久病见之—气血亏损，阴枯阳竭
危重病见伏脉—寸口，跌阳，太溪皆不见
4、弱脉
二、脉率分类
（一）脉率减慢：
1、迟脉
脉来缓慢迟而有力—寒凝、阳气
一息脉动三至寒证主脉失于宣通—实寒（60次↓/分以下）迟而无力—阳气虚弱
失于温运—虚寒
邪热结聚—经隧阻滞—迟而有力
（如阳明腑实证）
生理性迟脉运动员——迟而缓和
入睡时
2、缓脉
脉来和缓—息四至—脉有胃气—正常人的平脉
脉势纵缓脾虚—气血不足，血脉失充—鼓动无力
缓怠无力湿邪困阻—脉道受遏—血行缓怠
3、结脉：
4、代脉：
（二）脉率加速：数而有力——邪热亢盛实热洪数
1、数脉：热证主脉气血运行加速滑数
脉来急促数而无力—阴虚内热——细数
一息五～六至虚阳外浮—浮大虚数，数而无力，按之空豁
（90次/分↑）生理性数脉运动状态
情绪激动
小儿
2、疾脉疾而有力——阻亢无制（真阴垂绝之候）
脉来急疾（阳气急亢，可见于瘿瘤，心悸等病）一息七至以上疾而虚弱——阳气将绝之征
3、促脉：
三、脉宽度分类
（一）宽大脉
1、洪脉：
浮大有力邪热亢盛，内热充斥脉道扩张
来盛去衰主热证气盛血涌洪数
状如波涛汹涌泄利日久阴血亏损浮取盛大
呕血、咳血元气大伤沉取无根
洪大、躁急——阴精耗竭孤阳欲外越
生理性洪脉——夏季平脉
2、大脉：
健康人——脉大而和缓，从容，三部皆大脉体宽大——体魄健壮之象
无汹涌之势病中见脉大——病情加重脉大而数实——邪实
脉大而无力——正虚
3、实脉
4、牢脉
（二）细小脉
1、细脉：
营血亏虚不能充盈脉道细小软脉细如线,应指明显气血两虚气虚不足，无力鼓动血行弱无力（指感：脉道狭小，细而伤寒
脉道拘急收缩——脉细而兼弦紧直软、按之不绝）疼痛
湿邪阻遏脉道——脉象细缓
2、微脉：极细极软阴阳气血虚甚——鼓动无力
按之欲绝久病见之为正气将绝
若有若无新病见之为阳气暴脱
3、弱脉：极软而沉细阳气虚衰多见于久病虚弱之体
气血俱虚
3、濡脉：（软脉）崩中漏下
浮而细软，应指少力诸虚虚劳失精
轻按即得，重按不显内伤泄泻
自汗喘息
阴阳气血不足
湿困脾胃，阻遏阳气
四、脉长度分类
1、长脉脉长而洪数—阳毒内蕴
脉动超过三部阳证邪气盛实长而洪大—热深、癫狂
脉体较长热证正气不衰长而搏结—阳明热伏
实证邪正搏击长而弦—肝气上逆，气滞化火
肝火挟痰
虚寒败证（戴阳证）——细长而不鼓
生理性长脉——长而柔和
2、短脉
脉动不足本位主气病
气郁血瘀，痰阻食积阻滞脉道—脉短有力
邪
尺脉常不显气虚—无力鼓动血行—脉短无力(正虚) 实五、脉力度分类
（一）无力脉
1、虚脉
举之无力，按之空豁
应指松软（三部举按皆无力）
气虚无力推动血行，搏击力弱——脉来无力
气虚不能收敛，脉道松驰——按之空豁
血虚——脉道不充——脉细无力（虚细）
阳虚迟而无力（虚迟）
数而无力（虚细数）
2、其他无力脉：细脉、微脉、弱脉、濡脉、芤脉、散脉
（二）有力脉
1、实脉
实证实热证——脉实而偏浮数
充盛有力，来去俱盛实寒证——脉实而偏沉迟
应指幅幅，举按皆然病久见实脉——孤阳外越的先兆，预后不良
六阳脉——六部脉实大和缓，见于正常人
2、其他有力脉：弦脉、紧脉、牢脉、伏脉、动脉、滑脉
六、脉流利度分类
（一）脉来滑利
1、滑脉
痰饮——邪气内盛鼓动脉气
往来流利，食滞——气实血涌
如盘走珠实热——血热沸腾
应指圆滑平人——滑而和缓
妊娠常见滑脉
无力脉的总称——虚证
2、动脉：
滑数而短
惊恐——惊则气乱
多见于关部 疼痛——痛则气结 （二）脉来涩滞 涩脉
形细行迟，艰涩不畅 伤精血少—经脉失濡，涩而不畅—涩而无力 脉律、脉力不匀，如轻刀刮竹 痰食内停 血脉痹阻 涩而有力
（如病蚕食叶，如雨沾沙） 气滞血瘀 涩而不行
七、脉紧张度分类
（一）弦脉： 气滞——弦而郁
端直以长 肝胆病 肝火旺——弦数
如按琴弦 阴虚——细弦（数）
(挺直、劲急) 湿热——弦滑数
诸痛证——弦紧脉 主寒——常见于寒滞肝脉
主痛——肝郁气滞、胁痛
（寒凝气滞）
痰饮——弦滑
木乘土——弦缓
肝病及肾（肝肾阴虚）—弦细（数）
胃气已败——弦劲如循刀刃
生理性 春脉微弦
弦脉 中老年常见脉
2、紧脉：
脉形紧急，如牵绳转索 实塞证（风寒搏结）
或按之更加绷急有力 痛证
宿食内阻
八、脉均匀度分类：
1、促脉： 阳盛实热
脉数而时一止 邪实阻滞
止无定数 脏气衰败 气血运行不相顺接
阴液亏耗 而见脉促，脉促而无力
真元衰惫
2、结脉 气血痰食停滞 心阳被郁—脉气阻滞 阴阳相搏之候
促而有力
脉缓而时一止阴盛气结寒邪阻遏经络—结而有力
止无定数气虚血弱——结而无力
3、代脉：
缓而时一止脏气衰微——气血虚衰——脉气运行不相直接
止有定数痹病疼痛邪气阻抑脉道——血行涩滞
间隔时长跌打损伤——脉代而应指有力
七情过极
第六节脉象类比、相兼和真脏脉
一、相类脉比较
1、脉位类：浮脉—脉位浅显①虚脉—浮大无力，不任重按
平脉——脉位居中轻按即得②芤脉—浮大中空，有边无中不浮不沉③革脉—浮而弦，按之钟空，
如按鼓皮
④散脉—浮而散乱
⑤濡脉—浮而软小
⑥洪脉—浮大有力
沉脉—脉位深沉伏脉—（重按着骨始得），
重按始得紧贴于骨
牢脉—沉而实大弦长
弱脉—沉而细软
2、脉率类
至数快数脉——一息五至以上（90次↑/分）
疾脉——一息七至以上（120次↑/分）
促脉——数而时一止
动脉——滑数而短
至数慢迟脉——一息三至以下（60次↓/分）
缓脉——一息四至，稍疾于迟，来去怠缓
结脉——缓而时一止
3、脉宽度类
大脉——脉宽倍于平脉
脉宽洪脉——浮大有力，来盛去衰，有波涛拍岸之势
实脉——脉大有力，浮沉皆然，
芤脉——浮大中空，如按葱管
细脉——脉细如线，应指明显
脉细微脉——极软而细，若有若无
弱脉——沉细而软，重按乃得
濡脉——浮细而软，轻取乃得
4、脉长度类
脉位长长脉—脉动应指超逾三部平脉——应指可及弦脉—端直以长，如按琴弦寸、关、尺三部牢、洪、实三脉亦有长脉特点
脉位短短脉—脉动应指不及三部
动脉—短而滑数
5、脉力度类
虚脉—搏指无力微弱濡—细软无力
反应机体按之无根虚散芤革—浮大无根或中空
虚实状况长大有力洪脉—浮大有力,来盛去衰,浮大于沉实脉—浮沉皆然长脉—超逾三部，脉力逊于洪实脉
来去俱盛弦脉—端直以长，应指有紧张感，
但脉宽、脉力皆不及洪实脉
6、脉流利度类
滑利带数—滑脉—往来流利圆滑数脉—频率快—一息五至以上
如珠走盘，其势较数动脉—短而滑数，厥厥动摇
脉来缓慢涩脉往来不利，其势艰难结脉—缓而时一止，止无定数脉律不齐三五不匀，似止非止代脉—止有定数
7、脉紧张度类
弦脉—端直以长，如按琴弦
脉象应指紧急紧脉—比弦脉有力，紧急
端直绷紧如弦线革脉—浮取弦大、重按中空、如按鼓皮
牢脉—浮取不应指、重按实大弦长，推之不移
8、脉均匀度类
促脉—数而时一止，止无定时
节律不齐结脉—缓而时一止，止而复来，止无定数
代脉—缓而时止，止有定数
节律伴脉力涩脉—往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止
形态均不一致散脉—浮而散乱，按之无力
代脉—脉缓而时一止，止有定数
二、相兼脉
相兼脉——凡由二种或二种以上的单因素脉或复合脉
同时出现构成的脉象称之。

主病——各种脉象主病的综合，如：浮—表主表寒证
紧—寒
单因素脉—浮、沉、迟、数、虚、实、长、短、大、细脉
一种脉由多种单因素脉合成如：弱—沉、细、虚
复合脉濡—浮细而软
动—滑、数、短
二种以上单因素脉同时出现牢—沉实大弦长
三、真脏脉：在疾病重危期出现的脉象，又称败脉、绝脉、死脉、怪脉
特点：无胃、无神、无根
病机：病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象。

1、无胃之脉
无冲和之象偃刀脉—脉来弦急，如循刀刃。

应指坚搏转豆脉—脉动短小而坚搏，如循薏苡子。

弹石脉—急促而坚硬如弹石。

邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝肾等脏气独现，
是病情重危的征兆之一。

2、无根之脉
虚大无根或釜沸脉—浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根。

微弱不应指鱼翔脉—脉在皮肤，头定尾摇，似有似无，如鱼游水
虾游脉—脉在皮肤，如虾游水，时而跌然而去，须臾又来，位急促躁
动之象。

3、无神之脉
脉率无序雀啄脉—脉在筋肉间，连连数急，三五不调，
脉形散乱止而复作，如雀啄食。

屋漏脉—如屋漏残滴，良久一滴（溅起无力）
解索脉—脉来乍疏乍密，如解乱绳。

脾胃、肾中阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。

思考题：
1.脉象的形成与哪些脏腑有关（简述）
2.寸、关、尺如何分候脏腑
3.寸口脉的浮、中、沉如何分候脏腑
4.正常人的脉象有何特征？
5. 举、按、寻；总按，单按；一指定关。

6. 名解：斜飞道，反关脉，六阴脉，六阳脉
7. 四季脉象有何特点？
8. 常见脉象及临床意义如何？特点、主病如何？
[复习思考题]
1.何谓脉、脉搏、脉象、脉诊？
2.简述中医脉诊的原理。

3.简述寸口诊脉候病的原理及寸口部分脏腑。

4.怎样进行脉诊的人迎寸口诊法判断病证？
5.解释名词：举、按、寻、单诊、总按。

6.何谓平息？正常人平息脉次为多少？
7.怎样理解“诊法常以平旦”的意义？
8.脉象要素包括哪些？各有何意义？
9.何谓正常脉象？简述政党脉象的特点。

10.脉有胃气的表现特点及意义如何？
11.脉有神气的表现特点及意义如何？
12.脉之有根的具体表现及意义如何？
13.简述“四季平脉”各有何脉象特点。

14.简述浮脉、沉脉的脉象特征及临床意义。

15.简述迟脉、数脉的脉象特征及临床意义？
16.简述虚脉、实脉的脉象特征及临床意义。

17.简述洪脉、细脉的脉象特征及临床意义。

18.简述滑脉、涩脉的脉象特征及临床意义。

19.简述弦脉、濡脉的脉象特征及临床意义。

20.怎样鉴别促、结、代脉？
21.试从脉位归类比较有关脉象的异同。

22.试从脉力度归类比较有关脉象的异同。

23.何谓相兼脉？举例说明脉象相兼的原则。

24.举例说明相兼脉主病的原则。

25.何谓真脏脉？简述真脏脉的分类。

26.简述妇女月经的临床特点。

27.简述小儿“一指定三关”操作方法。

28.简述小儿脉象的特点。

29.举例说明临床诊脉寸关尺独异脉象的主病规律。

30.何谓脉证顺逆？脉证顺逆有何意义？
31.举例说明脉症从舍的原则。

32.举例说明诊脉可以辩别病情，阐述病机。

33.举例说明诊脉可以指导治疗，推断预后。

34.简述按诊时病人和医生常用体位。

35.按诊的手法有哪些？各有何应用特点及意义？
36.按诊时的注意事项有哪些？
37.何谓虚里？按虚里有何临床意义？
38.按胁部常见哪些异常表现？各有何意义？
39.简述脘腹各部位划分的名称及相关脏腑。

40.怎样辩别腹部胀满时按诊的临床意义？
41.怎样通过按肌肤的寒热辩别人体的阴阳盛衰、表里虚实？
42.举例说明触摸肌肤滑涩润燥以了解气血津液的盈亏。

43.怎样通过人体手足部位的冷热来判断疾病的寒热虚实？
44.怎样通过手足寒温来判断阳气的存亡及预后？
45.诊断脏腑病变的常用腧穴有哪些？。