品管圈在降低血透患者早期内瘘启用期穿刺失败率中的应用

品管圈在降低血透患者早期内瘘启用期穿刺失败率中的应用崔红霞;李霞;刘盼盼;王金娃;张璐;刘新平;冯雪民;苏全志
【摘要】目的探讨品管圈活动在降低血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率中的应用效果.方法选取15例患者138次穿刺为对照组,统计穿刺失败率查找原因,以"降低血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率"为改善主题,制定对策形成标准化的改善措施.选取15例患者128次穿刺为试验组,进行了10月的品管活动,比较两组护理效果.结果实施品管圈后血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率由活动前的17.39%降至4.69%,内瘘知识掌握率52.90%升至91.41%、内瘘评估合格率86.23%升至96.88%,患者对护士穿刺技术满意度由83.33%提高到98.44%,前后比较差异有统计学意义(P<0.05);年节约患者医疗费40682.40元,圈员能力得到明显提升.结论通过品管圈活动开展,有效降低了血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率,节约了患者医疗费,创新了穿刺与宣教方法以及血透患者居家内瘘锻炼监管模式,提高了患者满意度.
【期刊名称】《护理实践与研究》
【年(卷),期】2018(015)011
【总页数】4页(P113-116)
【关键词】品管圈;早期内瘘启用期;穿刺失败率;血液透析患者
【作者】崔红霞;李霞;刘盼盼;王金娃;张璐;刘新平;冯雪民;苏全志
【作者单位】256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人
民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院;256600 滨州市山东省滨州市人民医院
【正文语种】中文
自体动静脉内瘘(AVF)是目前临床上维持性血液透析中最理想、最常用的血管通路，它是通过外科手术吻合患者的外周动脉和浅表静脉而成，使动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，从而建立血液透析的体外循环血管通路，常被称为尿毒症患者的“生命线”[1]。

早期内瘘(AVF)启用期是患者行自体动静脉内瘘术后4～12周，经手术医师及血液净化专科或资深护士评估后，确认内瘘达到可穿
刺标准，前5～10次的穿刺期[2]。

该期的静脉血管壁难以达到动脉管壁的厚度和
弹性，容易发生穿刺失败导致出血或皮下血肿。

在内瘘使用过程中，成功的穿刺率是影响内瘘使用寿命的重要因素[3]。

因此，降低早期内瘘的穿刺失败率，减轻患
者痛苦是血液透析护士需攻克的难题。

为此，我科成立“手”护圈，开展了主题为“降低血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率”的品管圈活动，经过大家的共同努力，活动效果显著，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取2015年8月22日—10月14日在我科行血液透析的早期内瘘启用期患者15例，每位患者前5～10次透析的穿刺共138例次作为对照组，其
中男8例，女7例；年龄52～73岁。

由圈员对穿刺情况进行现场记录，统计活
动实施前的穿刺失败率并分析原因。

选取2016年3月14日—5月7日在我科行血液透析的早期内瘘启用期患者15例，每位患者前5～10次透析的穿刺共128
例次作为观察组，其中男7例，女8例；年龄55～71岁。

观察活动的实施效果。

两组患者性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法
1.2.1 成立品管圈自愿的方式组成“手”护圈，寓意护士用灵巧的双手，保护血透患者的生命线——自体动静脉内瘘。

成员共10名，小组选定护士长为圈长，负责监督整个小组的活动及小组成员的培训与指导。

1.2.2 主题选定召开圈会，运用头脑风暴法[4]，从患者角度出发，汇总护理工作中问题，以权重评价法进行主题评价。

首先对“上级重视程度、可行性、迫切性、圈能力、圈员重视程度”五个维度分配权重，然后对每个主题进行打分，“降低血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率”以45.96分排名第一，确定为本期活动主题。

并依据文献[2,5]对“血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率”进行严谨的定义：血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率=单位时间内早期内瘘启用期穿刺失败例次/单位时间内早期内瘘启用期穿刺总例次×100%。

1.2.3 计划拟定依据品管圈活动十大步骤内容，遵循PDCA循环法[6-7]，确定每一步骤的具体时间，每一步责任到人。

1.2.4 现状把握针对现有流程图，圈成员讨论找出重点改
善环节并制作查检表，2015年8月22日—10月14日现场查检记录138例次早期内瘘启用期穿刺情况，穿刺失败24例次，失败率为17.39%。

分析数据绘制柏拉图，其中血管评估不到位、患者AVF血管条件差、穿刺技术不熟练所占比例为82.22%，根据二八定律，将三者列为本期活动的改善重点，见图1。

1.2.5 目标设定依据公式设定目标为：将“血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率”由改善前17.39%降至改善后5.38%，需要达到69.06%降幅。

1.2.6 解析与对策拟定
1.2.6.1 全面原因分析全体圈员运用头脑风暴法从人员、材料、环境、管理等方面就早期内瘘启用期穿刺失败原因进行讨论，找出可能存在的问题原因，绘制鱼骨图,见图2。

图1 改善前的柏拉图
图2 血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率高鱼骨图分析
1.2.6.2 要因分析全体圈员从“可行性、迫切性和圈能力”三个维度对原因进行评分，总分150分，根据80/20法则[8]，总分≥120分者为要因，共确定11项要因。

1.2.6.3 真因验证将上述要因制作查检表，依据“三现”原则，2015年10月21日—11月20日共验证了120例次血液透析患者早期内瘘启用期穿刺现场，穿刺
失败21例次。

分析验证所得数据并绘制柏拉图，确定“护士不掌握穿刺技巧、缺乏血管评估相关知识、内瘘保护与锻炼宣教不完善、走透患者缺乏内瘘锻炼监管措施与流程”四者为真因，见图3。

图3 真因验证柏拉图
1.2.6.4 对策拟定全体圈员经过头脑风暴法，针对穿刺失败的真因提出具体对策并根据可行性、经济性和效益性逐项评分，共选出八项改善对策，根据其内容进行整合，汇总为四大条对策并逐一落实。

1.2.7 对策实施
1.2.7.1 多样化培训血管评估知识，制定血管评估流程并考核护士掌握情况[9] (1)
召开圈会讨论后，将每周二、周五定为全员培训时间，邀请血透室主任讲解内瘘解剖知识，由科室主管护师负责收集整理AVF血管解剖及评估知识并授课培训。

(2)不同圈员分别负责购买教材、搜集培训用图片与视频并收集案例，进行典型案例培训、制定早期内瘘启用期血管评估流程。

(3)护士长负责制定考核计划，由两名圈
员负责对全员进行理论及实践技能考核，将考核成绩纳入绩效考核方案，奖惩分明。

1.2.7.2 成立AVF穿刺小组，增设仿真模拟教具，全员培训练习穿刺技巧 (1)召开
圈会，由血透室穿刺经验丰富的护士成立AVF穿刺小组，负责梳理总结穿刺技巧“三指固定穿刺法”并培训。

(2)根据培训需求，讨论拟定增设模拟上臂计划，护
士长负责上报联系医院相关部门，于12月5日模拟上臂模具到位。

(3)穿刺小组
人员负责拟定“血液透析患者早期内瘘启用期穿刺流程”。

(4)护士长负责制定培
训计划并及时考核，评价培训效果。

1.2.7.3 增设AVF保护与锻炼模具，制作健瘘操手册及视频，指导患者正确锻炼 (1)护士长负责联系购置内瘘锻炼模具(弹力球)，不同圈员分别负责收集AVF保护与
锻炼宣教内容并制订健瘘操手册、申请科室微信公众号并定期发布宣教信息。

(2)
多名圈员共同录制健瘘操视频。

(3)护士长负责培训护士利用模拟上臂进行“逆向
警示宣教法”。

并考核护士对宣教内容与方法的掌握情况，将考核成绩纳入绩效考核方案，奖惩分明。

1.2.7.4 制作患者居家AVF锻炼日记，建立护患微信平台[10]，有效监管患者居家AVF锻炼 (1)两名圈员负责制作居家AVF锻炼日记并培训全科护士学会指导患者
使用。

(2)一名圈员负责建立护患微信沟通平台并培训全科护士监管方法。

(3)开圈
会讨论制定患者居家AVF锻炼监管流程：责任护士评估患者文化背景及家庭支持
系统功能，选择使用日记或微信监管，以采取切合实际的监管措施。

1.3 评价指标比较实施前后血液透析患者AVF启用期穿刺失败率、患者对内瘘宣
教知识知晓率(标准：制定查检表，对患者内瘘知识掌握情况进行查检，分值≥85
分者为合格。

患者内瘘知识掌握率=单位时间查检患者内瘘知识掌握合格人次/单
位时间内查检总人次×100%)、护士对患者内瘘[11]评估达标率(标准：制定查检表，护士评估患者内瘘时由穿刺小组成员进行查检，分值≥85分者为合格。

患者内瘘
评估达标率=单位时间内查检护士评估患者内瘘合格人次/单位时间内查检护士总
人次×100%)和患者对护士穿刺满意度(标准：发放满意度调查表，调查患者对护
士穿刺的感受，满意项分值为1分，较满意项分值为0.8分，不满意项分值为0分。

患者满意度=满意项数×1+较满意项数×0.8+不满意项数×0/查检项数总和
×100%)，节省的医疗费用及护士圈能力。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用两独
立样本的χ2检验。

检验水准α=0.05。

2 结果
2.1 实施品管圈前后情况比较(表1)
表1 实施品管圈前后情况比较(例次，%)时间例数穿刺失败率內瘘知识掌握率评估达标率患者满意度改善前13824(17.39)73(52.90)119(86.23)115(83.33)改善后1286(4.69)117(91.41)124(96.88)126(98.44)χ2值10.71048.2509.52317.791P
值0.001<0.0010.002<0.001
2.2 形成标准化流程图经圈员讨论，绘制改善后流程图，应用于临床实践。

2.3 成本效益分析依据相关文献[13]进行成本效益分析，改善前：2015年8月22日—10月14日共查检138例，每穿刺1例核算成本409.73元。

改善后：2016年5月3日—7月16日共查检128例，每穿刺一例核算成本348.09元。

改善后平均每例早期内瘘启用期穿刺成本比改善前下降61.64元。

按改善后128例核算，共可节约成本(409.73-348.09)×128=7889.92元。

改善后平均每例早期内瘘启用期穿刺成本比改善前下降61.64元，依据我科2015年8月26日至2016年9月
1日共穿刺660例次核算，预计年节约患者医疗费用约40 682.40元。

2.4 无形成果实施品管圈后圈员各方面能力得到了提升，见图4。

图4 实施前后圈能力比较
3 讨论
3.1 品管圈活动有效降低血液透析患者早期内瘘启用期穿刺失败率对早期内瘘启
用期患者来说，一次穿刺成功可减轻反复穿刺给患者带来的身体痛苦及心理压力，延长内瘘使用寿命[11]。

本研究通过开展品管圈活动，找到早期内瘘启用期穿刺失败的真因，并根据真因实施有效对策，将早期内瘘启用期穿刺失败率由17.39%降至4.69%，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦及对内瘘的损害，患者满意度提升
到98.44%，年节约患者医疗费40 682.40元，科室整体护理质量不断提高。

在此过程中，我们创新提出“三指固定穿刺法”提高穿刺成功率；创新应用“逆向警示宣教法”(凡是假臂模型上做的事情患者都禁止做)提高患者对内瘘保护知识的知晓率；创新应用患者居家内瘘锻炼监管模式，提高内瘘术后四周启用评估达标率，促进内瘘成熟。

形成了穿刺、宣教及居家内瘘锻炼监管三项标准化作业程序，护理工作取得明显成效，方法具有推广意义。

3.2 品管圈活动有助于提高护理人员的工作积极性和整体
素质通过品管圈活动，可以增强员工自发解决问题的意识，在活动过程中能引发
圈员积极思考，查阅文献，制定标准，落实规范，有利于提升员工整体素质。

科室通过开展品管圈活动，充分调动护理人员的积极性，团队成员发现及解决问题能力、沟通协调及团队凝聚力等均大幅度提升。

参考文献
[1] 李靖丽，丁殊节，宋艳玲.品管圈在在降低血液透析内瘘穿刺点渗血中的应用[J].护理实践与研究，2016,13(5)：44-46.
[2] 中华护理学会血液透析专业委员会.血液透析用血管通路护理操作指南[M].北京:人民卫生出版社,2015.
[3] 肖燕,李静,孟娜娜.单针内瘘扣眼穿刺在疑难内瘘患者中的应用[J].中国血液净化,2016,15(4):253-255.
[4] 潘爱芬.头脑风暴法对护理质量控制的影响[J].广西医学，2014,36(2)：267-268.
[5] 王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液
净化,2014,13(8):549-558.
[6] 陈家琴，戴瑞如，赵晓燕，等.应用PDCA循环持续改进医务人员手卫生依从
性[J].中华医院感染学杂志，2016,26(1)：221-223.
[7] Gonalves P,Kawagoe JY,Cardoso M,et al.PDCA cycle reports:a quality tool to improve physician hand hygiene compliance[J].Antimicrobial Resistance &Infection Control,2015,4(1):1.
[8] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].第1版.杭州：浙江大学出版社，2015:5.
[9] 董士起.扣眼穿刺法在透析患者自体动静脉内瘘中的应用及护理[J].护理实践与研究，2017,14(1)：137-138.
[10] 李林洋，赵恩路，张颖，等.品管圈在降低维持性血液透析患者高血钾中的应用[J].护理实践与研究，2017,14(24)：46-49.
[11] 侯春华,田明华,张敏丽.不同穿刺方法对动静脉内瘘新瘘管穿刺成功率的影响[J].基层医学论坛,2015,19(19):2728-2729.。