卒中患者的营养管理与实施

褥疮及其他并发症亦显著增高。规范的营养管理能够改善 急性期卒中患者的近期营养状况，并且有利于神经功能的恢 复口Ｊ。对于康复期卒中患者，营养支持也可有效改善其营养 状况，促进运动和认知功能的恢复ｐ Ｊ。 以药物为主体的治疗模式，仍然是日前我国临床治疗急 性卒中的基本模式。然而，在治疗和促进急性卒中恢复的过 程中，确实还有其他一些蕈要因素共同参与，却没有纳入当 今我国急性卒中的常规治疗模式中【４Ｊ。因此２００７年中国卒 中患者营养管理专家共识指出＂Ｊ：营养管理应该被视为对卒 中患者（急性期和康复阶段）全面管理的一部分，应该包括 在医院对卒中患者制定的临床常规ｒ作范围内，并常规记录 在患者的医疗文件中。 一、卒中患者营养筛查与监测 营养筛查的同的是评估与营养问题相关联的个体特征， 识别那些营养不良及存在营养不良风险的患者，以决定是否 需要给予营养支持。一些欧美困家所颁布的卒中管理指南 和专家共识，都推荐对所有卒中患者进行营养基线筛查、评 估营养状况，并积极纠ＩＦ或改善卒中患者的营养障碍阳…。 卒中患者营养状况的评估和管理方案的制定应在入院
ｈ
后者。王少石等心１的研究也发现：早期肠内营养治疗能够改 善急性卒中患者神经功能的近期预后。鼻饲是最常用的胃 肠内营养支持方法。输注方式有一次性投给、间歇性重力滴 注和连续性经泵滴注等。临床实践证明连续性经泵滴注时， 营养液吸收较充分，且胃肠不良反应少。营养制剂可以用医 院营养科提供的匀浆膳，也可以在营养医生的指导下使用市 售的肠内营养制剂，后者应用更方便、安全，营养配比更科 学，但价格较高。正确的操作方法对于预防吸入性肺炎等并 发症非常必要，包括合适的胃管、正确的体位、灌注量的合理
３６：２７５６－２７６３．
ｓｔｒｏｋｅ：
ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，
严重卒中患者常合并应激件胃肠黏膜受损所致的消化
功能障碍，故急性期给予足量的常规的肠内营养支持叮能有 一定难度。因此，建议急性期系症患者参考来自急性创伤营 养支持方法的“序贯营养支持”的方法，即首先提供短肽型 肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，町加上部分肠外营
『１０１ Ｓｍｉｔｈａｒｄ ＤＧ，０’Ｎｅｉｌｌ ＰＡ，Ｐａｒｋｓ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ
ｏｕｔｃｏｍｅ
ｃｈｎｉｃａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｆｏｒ
ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｃｏｌｌｅｇｉａｔｅ Ｓｔｒｏｋｅ
Ｗｏｒｋｉｎｇ
Ｐａｒｔｙ．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｒｅｐｌｏｎｄｏｎ．∞．ｕｋ／ｐｕｂｓ／ｂｏｅｋｓ／ｓｔｒｏｋｅ．
Ｌｏｎｄｏｎ：ＲＣＰ，２００４．
ｇａｓｔｒｏｔｏｍｙ，ＰＥＧ）的转归更好¨“。但如果需要长期（＞４周） 提供肠内营养则可考虑ＰＥＧ。行管饲营养支持的吞咽障碍 患者应该定期评估、积极处理，争取尽早恢复正常经口饮食。
［８］Ｋｏｎｄｍｐ Ｊ，Ａｌｌｉｓｏｎ ＳＰ，Ｅｌｉａ Ｍ，ｅｔ ａ１．ＥＳＰＥＮ ｇｕｉｄｅｈｎｅｓ ｆｏｒ
ａｎｔｒｉｔｉｏｎ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ
２００２．ＣＩｉｎ Ｎｕ廿．２００３．２２：４１５－４２１．
ａｆｔｅｒ
［９］Ｍａｒｔｉｎｏ Ｒ，Ｆｏｌｅｙ Ｎ，Ｂｈｏｇａｌ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ
ＮＲＳ２００２）”为住院患者营养
风险筛查的首选Ｔ具，中华医学会肠内肠外营养学会也进行 了推荐。 二、吞咽障碍的筛查 研究显示【９。１…，急性期卒中患者吞咽障碍的发牛率可达 ３７％以上，吞咽障碍影响自我进食能力，是卒中后发生营养
比，具有防止胃肠黏膜萎缩，保护肠道屏障功能，避免肠内细 菌移位，提高机体免疫力，减少并发症，符合生理过程，操作 方便，费用低廉等优点。系统评价肠内营养和肠外营养的结 果显示：当患者胃肠功能耐受时，应旨选肠内营养，因其叮获
分配、适当的灌注速度等。由于个体差异的存在，同一基本
配方对不同机体状态可能产生不同的反应，所以在肠内营养 的实施中应该对肠道功能状态进行观察和管理，遇自．便秘、 腹泻、呕吐、消化道出血等情况酌情处理。肠内营养其他应 注意的问题包括：食物的卫生和温度；鼻饲管的清洁维护；依 照患者的病情变化合理添加辅助饮食；参照患者运动情况注 意添加营养索和热最。最后要注意的是，在合适的时间内应 逐步由管饲肠内营养过渡到经口饮食，在这一转换过程中， 主要依赖吞咽功能和胃肠道功能。遇有病情反复和其他非 肠道并发症等特殊情况时，可以采用长期或间断的胃肠营养 方式来保证营养的摄取。出院时，应该为患者制定饮食计 划，指导牛活照料者监测患者体重和饮食摄入，并列入随访
１５０
ｓ／ａ是必需的，否则会出现糖异乍，从而消耗蛋白质和燃
烧脂肪。在应激情况下，血糖可以升高，故危重患者输注葡
萄糖时速度不宜超过４—５ ｍｇ·ｋｇ～·ｍｉｎ～，或最大虽为
４００一５００ ｍｍｏｌ／Ｌ。
营养师与氏师共同制定町操作的管理方案＂Ｊ。目前对卒中 患者还没有特异性的营养不良筛查系统，一般是采用多项人 体测量参数综合评估，包括：ＢＭＩ、肱三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）、 上臂肌围（ＡＭＣ）及实验室指标（如血红蛋白、总淋巴细胞计 数、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白等）。如果这些指标低于 特定人群的参考范围，就被认为存在营养不良。２００２年欧 洲肠外肠内营养学会（ＥＳＰＥＮ）１８】推荐“营养风险筛查２００２ （Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ＦＯＯＤ试验¨３１证实：肠内与肠外营 Nhomakorabea支持比较、早期（发病
７
ｄ内）与延迟（发病７ ｄ后）肠内营养支持比较，前者均好于
万方数据
·４３４·
生堡囱叠盘盔兰Ｑ塑生！旦筮堡鲞筮ｉ翅ｇｈ也』！翌！！婴丛鲤：丛型！Ｑ塑，！盟：塑。№：§ 发症及代谢并发症。机械并发症包括导管脱出、导管路径的 组织损伤、鼻窦炎、吸人性肺炎、造口周围感染、膳食固化、导 管阻塞和拔管Ｉ村难等。胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、便秘和消化道出血等。代谢性并发症有高血糖症、低 血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、高渗昏迷、再进食综合征 和药物吸收代谢异常等。肠外营养支持时，静脉置管极易被 细菌污染，严蘑者可导致脓毒血症。 因此，整个营养支持过程必须严密监测。通过喂养管的 刻度、胃内容物ｐＨ、ｘ线等了解喂养管的位置；观察病人有 无胃肠道症状和胃残液量等了解胃肠道耐受情况；记录２４
２００５，３６：９１６－９２３．
降低急性卒中吞咽障碍患者６个月的死亡以及不良转归的 风险；卒中后２—３周内不能正常饮食者，接受鼻饲管途径喂 养比采用经皮内窥镜胃造瘘术（ｐｅｒｃｕｔａｎｏｕｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
［７］Ｒｏｙａｌ ＣｏＨｅｇｅ ｏｆ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ．Ｎａｔｉｏｎａｌ
ｓｔｒｏｋｅ．２ｎｄ ｅｄ．Ｐｒｅｐａｒｅｄ ｂｙ
主堡内拄盘盍！堂生！旦筮堡鲞筮！翅垦坐』！坠堕丛鲤：鳖至塑：型：堡：堕！：墨
．继续教育园地·卒中与营养讲座．
卒中患者的营养管理与实施
刘春风 郝俊杰
不良的主要原因，也是营养状况恶化的独立危险因素。所以 建议对卒中患者常规进行吞咽障碍筛查。电视透视吞咽评 估（ｖｉｄｅｏ
ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ
出入量、定期检测虹常规及血生化ｒ解代谢状况；动态监测 营养参数了解营养支持的效果。 参考文献
［１］ＦＯＯＤ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ．Ｐｏｏｒ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ｐｒｅｄｉｃｔｓ
ｐｏｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｆｔｅｒ ｓｔａｔｕｓ
ｏｎ
ａｄｍｉｓｓｉｏｎ
ｓｔｒｏｋｅ：ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ｔｌＩｅ
后４８ ｈ内进行，至少每周莺复１次，根据个体化需求由专业
水很慢、有咳嗽、声音嘶哑、气哽，患者就应该用非口进食，并 需要再次对吞咽进行评估。
三、营养需求量的估算和制定 对那些营养不良及存在营养不良风险的卒中患者均应 给予营养需求量的估算。目前对卒中各阶段营养需求最尚
缺乏详细的评估依据。１９８５年ＷＨＯ提出计算基础代谢消 耗公式（Ｓｃｈｏｆｉｅｌｄ公式）来估算人群能量需要鼍，中华医学会 肠内肠外营养学会也进行了推荐。Ｆｉｎｅｓｔｏｎｅ等¨ｕ研究认
卒中后患者中营养不良的现象普遍存在，而营养不良是 导致卒中不良预后的独市危险因素。大型多中心随机对照 ＦＯＯＤ试验…发现３０１２例急性卒中患者中有２７９例（９％） 存在营养不良，与营养正常者相比，其６个月严重残疾率［改 良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲＳ）评分＝３—５］及病死率较高（ＯＲ
２．０８，
ｓｔｕｄｙ，ＶＦＳＳ）被认为是评估
为：卒中后患者９０ ｄ内没有明显的基础能量消耗增高。故 建议卒中病人能量摄入总最按照成人休息状态下的２０～３０ ｋｃａｌ·ｋｇ一·ｄ。１计算；蛋门摄入量至少１ ｇ·ｋｇ～·ｄ一，存
在分解代谢过度的情况下（如有压疮时）应将蛋白摄人量增
至１．２—１．５ ｇ·ｋｇ～·ｄ～，以优质蛋白为主（如牛奶、禽蛋、 鱼肉蛋白等）；碳水化合物和脂肪町各自占到总能量５０％～ ６５％和２０％～３０％；膳食纤维尽可能达到２５～３０ ｓ／ｄ，并适 当补充维生素、矿物质和微量元素；应注意最低供给葡萄糖
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ
观察指标”Ｊ。
吞咽障碍的卒中病人根据其吞咽障碍的严莺程度，提供
个体化的进食方法。可先调整食物结构和性状（如改变食物 黏度），选择合适的进食体位及喂食器具，尽量经口进食；当
以上措施仍不能满足患者营养需求或者仍存在误吸风险，且 没有肠道功能损害则应给予管饲营养支持。管饲饮食可以
得与肠外营养相同的效果，且在减少感染等并发症及医疗费 用方面优于肠外营养¨…。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２００９．０５．０２９ 作者单位：２１５００４苏州大学附属第二医院神经内科 通信作者：刘春风，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｃｆ＇２０＠ｈｏｔｒｎａｉｌ．ＣＯＩｌｌ
只要病情允许，应该早期提供肠内营养支持。２００５年
Ｒｉｓｋ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２
ｓ／ｄ，也町同时输入胰岛素，控制血糖在４．４～６．１
四、营养支持的途径、时间及注意事项 营养支持的途径有肠内和肠外两种。肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ）包括口服、鼻胃管、鼻肠管、经皮胃造瘘术等途径； 肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ）包括外周静脉和中心静脉输 入途径。肠内营养是理想的营养支持途径，与肠外营养相
ｔｈｅ ｅａｒｌｙ
ｏｆ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ｉｓｃｈｅｍｉｃ
ｓｔｒｏｋｅ：２００５ Ｓｔｒｏｋｅ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｕｐｄａｔｅ
ａ
ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ
ｓｔａｔｅｍｅｎｔ
ｆｒｏｍ
ｔｈｅ
Ｃｏｕｎｃｉｌ ｏｆ ｔｈｅ
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｌ
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ ＡｓｓｏｃｉａｔｉＯｌｌ．Ｓｔｒｏｋｅ．
Ｆ００Ｄ ｍａｌ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４：１４５０—１４５６．
［２］王少石，郑人衡，陈真理，等．早期肠内营养治疗对急性卒中近 期预后的影响．中华内科杂志，２００７，４６：３６６－３６９． ［３ ３ Ｊａｍｅｓ Ｒ，Ｇｉｎｅｓ Ｄ，Ｍｅｎｌｏｖｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ（ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ）ａ８ ａ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．Ａｒｃｈ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌ。 ２００５，８６（１２ Ｓｕｐｐｌ ２）：￥８２－￥９２． ［４］王少石，Ｄａｎｉｅｌ Ｋａｍ Ｙｉｎ ＣＨＡＮ，Ｄａｖｉｄ Ｇｉｌｌｉｅ．急性脑卒中综合 性治疗模式的优越性．中华内科杂志，２００２，４１：７２５－７２７． ［５］中国卒·｝·患者营养管理专家共识组．中国卒中患者营养管理 专家共识．中华内科杂志，２００７，４６：４２８－４２９． ［６］Ａｄａｍｓ Ｈ，Ａｄａｍｓ Ｒ，Ｄｅｌ Ｚｏｐｐｏ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
吞咽障碍的金标准，但在卒中患者中不能广泛应用。简便的 床旁饮水试验是吞咽障碍有效的筛查方法。如果患者清醒， 能够坐起，发音正常，可以咳嗽，也没有主要的肺部问题，医 生或护士就可用床旁饮水试验测试：即给予患者少量的水， 如果饮水时没有困难，就可以经ｕ进食；如果明显异常，如饮
９５％ＣＩ １．５０—２．黯），肺部感染、胃肠道出血、深静脉血栓、