根治性膀胱切除手术要点回顾ppt课件

（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• “8”字缝合DVC，注意“三个度”； • 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
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（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
根治性膀胱全切手术要点回顾
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1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
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1.muscle-invasive bladder cancer （MIBC）
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vesical arteries
❖ 髂内动脉
膀胱下动脉 膀胱下部和底部
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pelvic lymph node dissection （PLND）
❖ 标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋 巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内 动脉淋巴结。
❖ 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股 神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。
❖EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴 结。
• 抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打 开盆内筋膜，推开肛提肌
• 同法处理右侧
耻骨
盆内筋膜 肛提肌
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耻骨前列腺韧带 前列腺
（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管
• 抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok夹闭离断脐动脉 • 两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管，近膀胱处保留一枚
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2.three levels——301 李宏召
输尿管鞘周围平面
直肠前平面
骨盆侧壁平面
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1. 游离双侧输尿管（输尿管鞘平面） 2. 游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面） 3. 游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平
面） 4. 处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管 5. 下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道
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术中并发症(一)：出血
应对措施
❖ 4、处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带 的后方及上方区域；
❖ 5、处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出现血管滑 脱，应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱 布，准确钳夹出血部位，做8字缝合，盆壁静脉出 血则将周围组织缝合，覆盖出血点；
❖ 6、紧急情况下可结扎髂内动脉止血；
（二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）
• 抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷 • 在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连 • 贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧
底部腹膜 侧腹膜开口 切开处
膀胱直 肠凹陷
精囊
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（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜 （骨盆侧壁平面）
• 抓钳抓住膀胱顶部拉向右侧，保持左侧壁张力；在左 侧脐动脉外侧打开部分侧腹膜，找到一个相对无血管 平面，沿该平面向头尾及深部扩展
（两个作用：第一封闭输尿管残端，避免膀胱挤压过程中 尿液外溢；第二留作标记，病理科容易寻找末端输尿管）
脐动脉
髂外动脉 髂内动脉 输尿管
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输尿管
（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管
• 抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok 夹 闭 处 理 左 侧 膀 胱 上 动 脉 ； Ligsure 或
前列腺尖部尿道
Hem-o-lok夹闭尖部尿道
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标本移除后手术视野
3.treatments for complications
术中并发症 术后早期并发症 术后晚期并发症
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术中并发症(一)：出血
发生原因
❖ 阴茎背深静脉缝扎处理不当； ❖ 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛； ❖ 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血； ❖ 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支； ❖ 切除膀胱后的创面出血； ❖ 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂 • 同法处理右侧
精囊
膀胱侧蒂
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膀胱上动脉
前列腺侧蒂
（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 抓钳抓住膀胱顶部下拉，在脐正中韧带和两侧脐旁韧带 交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙带
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术中并发症(一)：出血
应对措施
❖ 1、阴茎背深静脉连同 耻骨前列腺韧带一定 要可靠缝扎
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术中并发症(一)：出血
应对措施
❖ 2、应在肛提肌表面切开 盆底筋膜，避免意外进入 Santorini静脉丛引起大出 血；
❖ 3、Santorini静脉丛损伤 出血时，应切开盆底筋膜 ，切断耻骨前列腺韧带， 将一缝线跨过静脉束，不 切断此束进行缝扎，即可 止血，应避免盲目钳夹、 缝扎而撕伤静脉；
闭孔神经 髂外动脉
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脐动脉 输尿管
（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜 （骨盆侧壁平面）
• 离断左侧输精管，在脐旁正中韧带外侧打开继续打开 侧腹膜，钝锐结合沿骨盆侧壁分离，充分游离膀胱和 前列腺侧壁，显露盆内筋膜
脐旁正中韧带
耻骨
盆内筋膜
输精管
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脐动脉
（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜 （骨盆侧壁平面）
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术中并发症(二)：直肠损伤
6. 淋巴清扫和尿流改道
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（一）游离输尿管（输尿管鞘平面）
• 离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧 • 近髂总动脉分叉处打开侧腹膜，外侧贴近髂外动脉表面游
离，内侧贴近侧腹膜游离，双极电凝和电剪配合，找到输 尿管 • 找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处
乙状结肠
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乙状结肠悬韧带
脐动脉 输尿管
❖直肠下动脉膀胱支 膀胱后、部分精囊腺
❖ 脐动脉未闭合部分 外壁
膀胱上动脉 膀胱上
❖女性子宫动脉分支 膀胱底
❖ 髂内动脉or膀胱上动脉 膀胱后侧
膀胱中动脉
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vesical veins
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prostatic artery
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dorsal vein complex（DVC）
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“8”字缝合DVC？？？
❖SEPLND 肠系膜下动脉水平。
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PLND
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Super EPLND
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根治性膀胱全切术后5年生存率
❖ T2 ❖ >T3N1M0
80% 15-50%
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男性尿道外括约肌
男性后尿道膜部和前 列腺的前方及两侧连 续包绕着横纹肌纤维。
横纹肌呈马蹄形（Ω） 包绕于膜部尿道与前 列腺包膜。