急性白血病

诊断要点
• 根据病人有持续性发热或反复的感染、 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、感、 脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血象 中白细胞计数增加并出现原始或幼稚细 胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞 占全部有核细胞的30%以上，一般可作 出诊断。但还需根据形态学、细胞化学、 免疫学、染色体及基因检查等，确定白 血病的类型。
窗通风，定期空气消毒，墙壁、地面，床头柜等每天用 消毒剂擦洗，限制探视人数及次数避免到人群集中的地 方或与上呼吸道感染的人接触，大病房患者可戴口罩作 自我保护，粒细胞绝对值≤0.5×109/L者，可采取保护 性隔离措施，有条件者入无菌层流室，防止交叉感染。
一、感染的预防及护理
3、口腔感染的预防及护理：按时刷牙，督促患者饭前、
三 、出血预防及护理
4、消化道出血的预防及护理： 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、 脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢 救，给予止血和补充血容量。
三 、出血预防及护理
5、头面部出血的预防及护理： 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时 应卧床休息，避免揉搓眼睛，按医嘱给 予及时治疗。
三、出血预防及护理
7、遵医嘱对病人进行多次血液、分泌物、排泄
物的培养及药物敏感试验，根据结果选择敏感 的抗生素。
二、贫血的护理
1、严重时卧床休息， 限制活动，避免突 然改变体位后发生 晕厥，注意安全。 2、贫血伴有心悸气促 的患者可给予吸氧。
二、贫血的护理
3、给予高热量、高蛋 白、高维生素食物， 如瘦肉、猪肝、豆类、 新鲜的蔬菜水果等。
• Pc﹤50×109/L应减少活动，增加卧床 时间，严重出血或pc﹤20×109/L应绝 对卧床休息。
三 、出血预防及护理
1、皮肤出血预防及护理： ⑴保持床单平整，无碎屑，被褥衣裤轻软，内衣宽松。 ⑵避免肢体的碰撞和外伤。 ⑶沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦皮肤，擦洗时要用刺激 性小的肥皂。 ⑷勤剪指甲，以免抓伤皮肤。 ⑸各种护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，各种穿刺尽量一 次成功，静脉注射时，应避免用力拍打及揉擦，扎压脉带不易 过紧和时间过长。 ⑹注射和穿刺部位拔针后延长按压时间，直至抬起棉签无出血为止， 注射或穿刺部位交替使用，以防血肿形成。
抗白血病治疗
⑴．治疗策略： • ① 诱导缓解：以迅速达到CR(症状体征消失；外周 血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列 的原始细胞与幼稚细胞≤5%.) • ② 缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 • 目的：以争取长期无病生存和痊愈； • 原因：CR仅是幼稚细胞≤5%,并不代表治愈；
抗白血病治疗
发热
• （1）继发感染：是导致白血病人死亡最常见 的原因之一。主要表现为持续高热甚至超高热， 可伴畏寒、寒战及出汗等。感染的原因：①正 常粒细胞缺乏或功能缺陷②化疗药物及糖皮质 激素的应用，促使机体免疫功能进一步下降③ 白血病细胞的浸润及化疗药物的应用，造成消 化道与呼吸道黏膜屏障受损④各种穿刺或插管 留置时间长
发热
感染可以发生与机体的任何部位，但以口腔黏膜、牙龈、咽峡最为常见， 其次是呼吸道及肛周皮肤等。局部表象为炎症、溃疡、坏死或脓肿形成，
严重者可致败血症或脓毒血症。
发热
（2）肿瘤性发热：与白血病细胞的高代谢 状态及其内源性致热源物质的产生有关。 表现为持续低至中度发热，可有高热。 常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使 病人体温下降。
一、感染的预防及护理
1、皮肤感染的预防及护理：保持全身皮 肤清洁，干燥，勤沐浴、更衣和更换床 上用品。勤剪指甲，避免抓伤皮肤。肌 肉、静脉内等各种损伤性穿刺时，局部 要严格消毒。女病人要特别注意会阴部 清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洗。
一、感染的预防及护理
2、 呼吸道感染的预防及护理：保持病室环境清洁，定时开
白血病
冯秀香
疾病概述
白血病：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。 俗称血癌。克隆的白血病细胞增殖失控、分化 障碍、凋亡受阻、停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖 累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功 能受抑制。临床以进行性的贫血、持续发热或 反复感染、出血和组织器官浸润等为表现，外 周血中出现幼稚细胞为特征。
实验室检查
2. 骨髓像： 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异 常； 原始细胞占骨髓有核细胞 ≥30%可确诊； ※低增生性AL：增生低下，但原始细胞≥30%； ※Auer小体仅见于ANLL，常见于M3。 3. 细胞化学：急粒时MPO及NAP阳性， 急淋时PAS阳性。 4. 免疫学检查：急淋时CD20阳性，急非淋时MPO阳性。 5. 染色体和基因改变： 6.粒-单系祖细胞半固体培养： 7. 血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；
6、向病人及家属解释颅内出血的先兆症状及应对措施，
血小板＜20×109／L时，绝对卧床休息，头部制 动，生活由他人照顾，避免情绪激动、咳嗽、便秘 等不利因素的出现，一旦有上述症状，立即解除。 一旦发生颅内出血，应做好以下护理: ⑴立即去枕平卧，头偏向一侧。 ⑵随时洗出呕吐物及口腔分泌物，保持呼吸道通畅。 ⑶吸氧。 ⑷建立静脉通路，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药 物，输注成分血。 ⑸头部可给予冰袋或冰帽。 ⑹严密观察病情，及时记录。
治疗要点
• 1．一般治疗： • ①紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。 • ②防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。 • ③成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。 • ④防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。 • ⑤维持营养，对症支持。
治疗要点
2．抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血 功能、提高完全缓解率、延长生存期、 争取治愈 化疗原则： ①早期：一旦确诊尽快化疗； ②联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协 作用、提高疗效； ③充分：使用最大耐受量； ④间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增 殖期以利杀灭 ⑤持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、 长生存期
临床表现
• 3.出血 几乎所有的急性白血病病人。主 要原因为血小板减少、血小板功能异常、 凝血因子减少、白血病细胞浸润、感染 以及细菌毒素对血管的损伤。M3型易致 DIC引起广泛严重出血，是急性白血病中 出血倾向最为严重的一种。
出血
• 以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、 女性病人月经过多或持续阴道出血较常 见。
分类
根据细胞形态学和细胞化学分：
①.急淋：L1型：以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：细胞大小均匀 ②.急非淋：共分8型：M0—M7
分类
M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急粒未分化型：原粒≥90% M2：急粒部分分化型：原粒占30-89% M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒≥30%
M4：急粒-单：原始非红系＞30%，单核＞20% M5：急单：原幼及成熟单核≥80% M7：急性巨核细胞白血病：原巨核≥30%
饭后、睡前、晨起用漱口水漱口，厌氧菌感染用过 氧化氢溶液漱口，真菌感染用碳酸氢钠漱口，制霉 菌素含化，口腔粘膜有溃疡时可涂锡类散，生理盐 水+维生素B12+庆大霉素+普通胰岛素+利多卡因含 漱。
一、感染的预防及护理
4、肛周感染的预防及护理：睡前、便后 用1/5000高锰酸钾溶液坐浴，每次 15-20分钟，保持大便通畅，避免用力 排便而诱发肛裂，从而增加局部感染的 几率。
• ⑵．ALL的治疗： • VP：VCR+P（长春新碱+泼尼松） ※鞘注防治CNSL。 • • ⑶．AML的治疗： • DA： DNR+Ara-C(柔红霉素+阿糖胞 苷) • APL的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗
护理
一、感染的预防及护理 二、贫血的护理 三、出血的以防及护理 四、化疗药物不良反应的预防及护理
分类
2.按白细胞计数分类 白细胞增多性白血病：WBC>10×10 9/L 高白细胞性白细胞：WBC>100×10 9/L 白细胞不增多性白细胞：WBC≤10×10 9/L
病因
• 病毒因素：人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ可引起成人 T细胞白血病； • 化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药物如环磷 酰胺 依托泊苷 • 放射因素：X射线电离辐射等。白血病的发生 取决于人体吸收辐射的剂量。日本的广岛、长 崎发生原子弹爆炸后，受辐射地区比不受辐射 地区高17——30倍。
分类
1.按病程和白血病细胞的成熟度分类 • 急性白血病：起病急，进展快，病程短，仅为 数月（<半年）。细胞分化停滞在较早阶段， 骨髓和外周血中原始和早期幼稚细胞为主。 • 慢性白血病：起病缓，进展慢，病程长，可达 数年（>1年）。细胞分化停滞在交晚阶段，骨 髓和外周血中多以较成熟幼稚细胞和成熟细胞。
临床表现
• （5）睾丸：仅仅次于CNSL的髓外复发根源， 可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋 多见 • （6）其它个系统：消化道，呼吸道，心血管, 泌尿生殖道等及电解质异常。
实验室检查
1. 血象： 大多数白细胞升高，晚期更显著，可达10万以上，为 高白血性；少数可正常或减少，可达1千以下，为非白 血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞。 可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红。 大多血小板减少，晚期极度减少
一、感染的预防及护理
5 、 高热患者执行高热
护理常规
⑴降温 （但要避免乙醇擦浴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应 ⑵补充营养和水分、 ⑶促进舒适（休息、口腔护理、
皮肤护理）
用能引起白细胞减少的退热药 物 ）
⑷病情观察 ⑸心理护理
一、感染的预防及护理
• 6、严格执行消毒隔离制度和无菌技
术操作，防止各种医源性感染。
一、感染的预防及护理
二、贫血的护理
• 4、注意观察贫血的症状如面色、睑结膜、 口唇、加床苍白程度，注意有无头晕眼 花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意 有无心悸、气促、心前区疼痛等贫血性 心脏病的症状。
二、贫血的护理
5、必要时给予输血，输血时做好查对工作，给重度贫血 者输血时速度缓慢，以免诱发心力衰竭。
三 、出血预防及护理
临床表现
• 4.器官和组织的浸润 ①肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致,不 同类型导致肿大的程度不同。 ②骨、关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿 童多见；骨髓坏死时剧痛 ③口腔及皮肤：可致牙龈增生肿胀,呈海绵状,有 出血及明显牙痛;亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤 溃疡。
临床表现
• （4）CNS白血病：因为化疗药物难以 透过血脑 屏障，可发生于各期,缓解期多 见，以ALL 最 常见，儿童尤甚；轻者头 痛、头晕重者可有呕吐、视力模糊、颈 项强直、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确 诊
M6：急性红白血病：幼红≥50%，非红原始≥30%
临床表现
• 1.贫血 常为首发症状，呈进行性加重。贫血 的原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生 与干扰，造成正常红细胞生成减少。此外，无 效红细胞的生成、溶血、出血及抗白血病药物 如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的应用等也是影响因素。
临床表现
• 2.发热 是急性白血病最常见的症状。多由继 发感染所致，但白血病细胞也能引起发热，即 肿瘤性发热。
病因
• 遗传因素：家族性白血病占白血病的7‰，同 卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍 • 其他血液病：骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、 多发性骨髓瘤等最终可能发生白血病。
急性白血病
• 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性 疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝、脾、 淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。
三 、出血预防及护理
2、鼻出血的预防及护理 ：
⑴保持室内湿度50%-60%,以防鼻粘膜干燥， 鼻腔干燥时可给石蜡油或薄荷油滴鼻，勿用力 抠鼻。 ⑵鼻腔少量出血时，鼻局部冷敷，用1：1000 肾上腺素棉球填塞压迫止血。
⑶严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。
三、出血预防及护理
3、口腔及牙龈出血的预防及护理 ： ⑴保持口腔卫生，定时漱口水漱口，用软毛刷刷 牙，牙龈出血时应避免刷牙，可用生理压水 棉球擦拭，保持口腔清洁。 ⑵忌用牙签剔牙，避免食用带刺、带骨头的食物， 细嚼慢咽。 ⑶出血时用0.1%肾上腺棉球压迫止血，也可局 部涂抹凝血酶或云南白药，也可凝血酶漱口 水含淑止血。 ⑷石蜡油涂抹嘴唇，可防干裂。