表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用

表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用
作者：甘华秀，朱瑶，朱卉娟，等
来源：《护理实践与研究》 2016年第8期
甘华秀朱瑶朱卉娟刘亚珍
摘要目的：探讨表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用效果，规范专业内容，
体现专业价值，提高工作效率。

方法：根据相关法律法规，结合伤口专科护理内容，自行设计
表格，经过临床试用并不断修改及完善后开始正试启用。

结果：该表格在临床应用2年，临床
应用效果满意。

结论：专科护理记录单专科内容全面、记录简便，能客观、真实、连续、规范、全程体现患者门诊处理情况及伤口愈合过程，规避医疗风险，保证专科质量，可作为临床伤口
专科及其他专科借鉴之用。

关键词伤口专科护理；护理记录；门诊病历 doi:10. 3959/j．lssn．1672 -
9676.2016.08.025
门诊病历记录是门诊患者就医体验的证据，法律裁定的重要依据之一。

护理学作为一级学科，专科护士出门诊正在国内各家医院陆续开展，门诊护理病历的书写内容及要求被提到重要
日程。

护理文书书写质量反映了护患沟通、护理质量和护理管理水平的高低，护理记录的书写
质量是确保记录法律效应的关键环节，伤口造口专科护理门诊开展初期，专科护士用文字描述
的方式记录患者伤口局部的评估内容及处理方法，与医疗记录在同一份病历中，有时，因为忙
碌忘记漏记，既不全面而且不规范又耗时，更不便于连续动态观察，护理质量更无从监管。

笔
者设计了一款专为伤口专科护理门诊书写的表格式护理记录单，在临床应用了近两年，收到了
较好的效果，现将内容介绍如下。

1表格设计依据
目前，我国有关病历的相关规定主要有《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗机构
病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章。

从医疗纠纷角度看，病历是确定责任归属的重要依据，是诉讼中的关键证据。

既要规避风险，省时，体现专科
价值，又能客观、真实、连续、规范、全面地记录患者每次门诊处理情况，而表格式护理记录
单在临床推行多年，极大地减少了护士书写时间。

伤口专科护士出门诊用表格式伤口记录单来
记录便应运而生。

2版面布局及设计内容
伤口护理评估与记录单分为首诊及复诊两项内容。

首诊评估及记录分为正反两面，首诊正
面为伤口护理首诊评估记录，分为5个部份：患者一般资料（就诊日期、姓名、性别、年龄、
门诊ID号、伤口部位、发生时间、发生的原因等为填空内容。

伤口局部评估内容：伤口类型、伤口基底组织构成、大小、深度、分泌物颜色、气味、量、伤口周围皮肤情况、伤口疼痛评分、伤口分泌物培养、伤口合并问题等。

伤口全身评估内容：影响伤口愈合因素、近期使用的药物、近期诊断性检查结果、患者移动能力、机体内环境指标(BMI、血清总蛋白、血清白蛋白、HB、
淋巴细胞、血糖等)及异常化验结果等，初次处理方案、敷料选择、其他处理方法，知情同意签名等，见表1。

反面为复诊记录内容，横式为记录日期和时间，竖式为伤口的局部评估内容及
每次处理情况，包括伤口基底组织进展情况、气味（无、一点、中等、很明显）、渗出情况（低、中等、高）、伤口边缘、周围皮肤问题；更换敷料时的疼痛感，及两次更换敷料期间的
疼痛感，机体内环境指标（BMI、血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞、血糖等）、使用敷料名称、全身及辅助治疗措施、特殊内容、签名等。

一个版面可以记录7次敷料更换情况。

当患者伤口
超过8次处理仍未痊愈时续页继续记录，续页内容与复诊记录内容相同，续页页码数从第3页
开始，依此类推，见表2。

3不断修订及完善
为了便于保存及美观，我们将版面纸张大小设计成与门诊病历大小相同，在质量管理科及
护理部质量管理委员会指导下，临床实践中不断修订及完善表格内容，前后持续近2年。

因为
护士处理伤口需要承担一定的风险，我们将知情同意内容从初期的口说到以书面告知形式加进去：在评估内容中，将影响伤口愈合的内环境因素加进去；将原来用于评估健康生活质量的EQ -5D量表改为患者移动能力评估，更方便简洁。

4记录要求
表格填写严格按照原卫生部病历书写规范来执行。

患者初次就诊时，伤口专科护士对患者
伤口完整评估后选择处理方法及需要使用的敷料，在征得患者同意后再处理，保护自己的同时，将医疗风险降到最低。

首次填完后，伤口护士将此表粘贴在患者门诊病历中，交患者保存或暂
存在门诊，患者每次就诊时，由出诊的伤口专科护士将每次的评估及处理情况及时准确填写进去，直至伤口愈合或结束门诊处理。

此资料与患者伤口相片放同一个文件夹，作为临床资料在
电脑中保存好，作为临床科研的第一手资料。

5讨论
5.1记录方便、省时，内容全面，便于观察伤口护士出门诊，主要处理各种急慢性伤口，
同一名患者可能会遇到几个护士来处理，记录在同张表格中，即使不同的护士，只需看一下记
录单就知道患者的整个进展情况，缩短了问诊时间。

表格中的评估内容绝大部份为选择题，护士只需在选项前打钩，极大的节省了护士书写时间。

5.2体现了客观、真实、准确、及时、连续动态的伤口进程及处理过程慢性伤口的愈合较慢，需要一定的时间，不可能一两次更换敷料就能痊愈。

此表格的填写体现了患者首次就诊到伤口痊愈或结束处理，也便于不同出诊护士的评估和观察，将伤口的全程记录体现在同一表格上，方便护士及患者查看，也可作为患者门诊就诊的根据。

5.3保证专科护理质量，保存了法律裁定依据此表格有初诊及复诊时的每次评估及处理记录，反映出护士看到什么怎么处理，将伤口全程愈合过程记录下来，且全部为客观内容。

表格式伤口记录单，既记录了专业内容，也体现了专业水平，此表还可用于住院患者压疮伤口会诊后的专科记录，伤口出诊护士根据表格内容逐项填写不会漏项，保证了每次就诊时的专科处理质量。

用于住院患者压疮伤口的记录，能保证临床护士规范收集护理资料，改善压疮的转归，使护理向科学化、规范化的方向发展，为临床科研提供了基础。

5.4做好知情告知，规避医疗风险众所周知，伤口本身不是一个单纯的疾病，其可能是不同疾病共同作用导致结果的外在表现，个体化差异较大，尤其是慢性难愈性伤口的病因更加复杂，倡导医护一体化治疗基础上，以伤口专科护士处理为主。

并不是每一例患者伤口经过更换敷料都能愈合，有的需要再次手术，有的需要内科同步治疗。

专科护士对患者进行局部及全身评估后，将评估结果及处理方案及选用的敷料如实告知患者，并将治疗结果及可能出现的问题向患者（和家属）交代清楚（以书面形式在表格中体现），在征得患者同意后再做后续处理，通过加强护理安全管理可以有效规避护理风险，确保护理安全。

6小结
护士走专业化道路，专科护士出门诊在国内陆续开展。

护士要不要写门诊病历，怎么写，写什么内容等正被业内同行讨论。

有护士认为，我们不是医师，不用写门诊病历。

但患者来门诊挂号找护理专家问诊且发生了费用，就是与医院发生了就医关系，必须有一定的文字资料来佐证，应该有相关的记录证明。

而护士出诊，与医师看病不同，书写的内容也应不同。

护理记录作为客观记录，发生医疗争议时，护理文书也是法律，是认定责任的重要依据，因此，专科护士出门诊应该写护理病历，不用按照医师的格式来写，只需记录患者的客观评估结果、处理方法及效果，也就是平时所讲的看到了什么写什么，做了什么写什么。

此表格式伤口护理记录单专业内容完整，专科记录简洁，体现了专业内容，便于临床护理资料收集及护理质量监管，使护理向科学化、规范化方向发展。

(收稿日期：2015 -08 - 30)
（本文编辑崔兰英）。