多种手术方式治疗复发性肝内外胆管结石的疗效比较

多种手术方式治疗复发性肝内外胆管结石的疗效比较
唐彪;欧阳正晟;段群欢
【摘要】Objective To explore the recent and long-term efficacy of different surgical approach to the treatment of recurrent intrahepatic bile duct stones, recurrent extrahepatic bile duct stones and recurrent full gall stones (collectively, recurrent intrahepatic-and extrahepatic bile duct stones). Methods Previous history, surgical approaches, recurrent
stones'distribution, therapeutic efficacy, follow-up result and so on were analyzed retrospectively. Short-term efficacy was based on the situation after operation and long-term curative efficacy was based on the follow-up results. Results The average length of stay was 11.8 days and postoperative complication rate was 11.3%. The follow-up which lasted for 1 to5 years showed that average recurrence rate was 28.3%. The recurrence rate of joint-type operation was lower than single-type operation (P <0.05). Conclusion Intrahepatic and extrahepatic bile duct stone is a disease with high recurrence rate. First operation should be focused. Choosing the appropriate type of operation is the key to reduce the recurrence rate after operation and increase short-term and long-term efficacy.%目的探讨多种手术方式治疗复发性肝内胆管结石、复发性肝外胆管结石及复发性全胆系结石(统称为复发性肝内外胆管结石)的近远期疗效.方法回顾性分析53例复发性肝内外胆管结石再手术患者的既往病史及手术方式、结石再发部位、治疗效果及随访结果等临床资料.以术后情况作为近期疗效分析的依据,以随访结果作为远期疗效分析的依据.结果患者平均住院时间为11.8 d,术后并发症发生率
为11.3%.院外随访1～5年,平均复发率为28.3%,联合式手术较单一式手术的复发率低(P<0.05).结论肝内外胆管结石复发率高,应重视首次手术.选择合适的手术方
式是减少术后胆管结石复发、提高近远期疗效的关键.
【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》
【年(卷),期】2012(021)012
【总页数】4页(P1151-1154)
【关键词】胆管;结石;复发;术后;再次手术治疗
【作者】唐彪;欧阳正晟;段群欢
【作者单位】湖南省永州市中心医院肝胆外科,湖南,永州,425000;湖南省永州市中
心医院肝胆外科,湖南,永州,425000;湖南省永州市中心医院肝胆外科,湖南,永
州,425000
【正文语种】中文
【中图分类】R619
肝内外胆道结石是我国结石病中的常见病种，且肝内外胆管结石与肝门部狭窄常合并存在，因反复发作、多次手术、病情复杂、解剖变异导致处理困难。

尤其是复发性的肝内外胆管结石，此处的复发性肝内外胆管结石包括复发性肝内胆管结石、复发性肝外胆管结石及复发性全胆系结石。

中南地区是肝内外胆管结石的高发地区，肝内外胆管结石的特点为发病率高、复发率高、再手术率高、并发症多。

我院2001年6月－2009年12月收治384例肝内外胆管结石患者，其中53例为复发病例，占总数的13.8%。

回顾性分析53例复发性肝内外胆管结石患者的临床资料，
探讨该类患者再手术的近、远期疗效。

1 资料与方法
1.1 资料回顾性收集我院2001年6月－2009年12月收治的53例复发性肝内外胆管结石患者，男38例，女15例，年龄30～74岁，中位年龄43.8岁。

入院前病程2 d～10年。

其中复发性肝内结石患者20例，复发性胆总管结石16例，复发性全胆系结石17例;经历2次胆道手术的20例，3次胆道手术2例。

53例患
者均经B超、CT、ERCP或MRCP证实。

所有病例在最末次手术后均经影像学检
查或术中胆管造影证实无残留结石。

1.2 方法具体的手术方式根据入院时影像学情况确定，一般而言，结石局限于一
个肝叶(段)的，血胆红素较低者采取单一手术方式;结石散在分布，黄疸较严重者或伴有全胆系结石者采取联合手术方式。

总的来说，单一术式15例，联合术式38
例(见表1)。

所有患者均有随访，随访时间为1～5年。

随访过程中有45例患者回我院复诊，均行影像学检查;其他患者以当地医院复诊结果作为结石是否再发的依据。

术后近期疗效以患者住院时间及术后住院期间并发症发生情况为分析依据;而
远期疗效以随访结果为分析依据，对随访资料进行描述，死亡患者归入未复发例数。

1.3 统计学处理所获数据采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，采取四格表χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

表1 单一术式组和联合术式组的卡方检验Tab 1 Chi-Square tests of single-
type operation group and joint-type operation groupValue df
Asymp.Sig.(2-sided)Exact Sig.(2-sided)Exact Sig.(1-sided)Pearson Chi-Square 6.460(b)10.011 Continuity Correction(a) 4.854 1 0.028 Likelihood Ratio 6.119 1 0.013 Fisher’s Exact Test 0.018 0.015 Linear-by-Linear Association 6.338 1 0.012 N of Valid Cases 53
2 结果
根据随访结果，从近期效果来看:患者术后平均住院时间为11.8 d，联合术式手术
较单一术式手术者平均住院时间长(见表2)。

术后共有6例患者发生并发症，其中术后切口愈合不良2例、胆瘘4例，并发症发生率为11.3%(6/53)。

所有患者出
院时均经影像学检查无结石残留。

所有患者随访1～5年，平均3.8年;其中死亡1例，病理诊断为胆管细胞癌。

从远期效果来看，28.3%(15/53)的患者再发肝内外
胆管结石，其中4例合并其他胆系结石，2例伴发胆道感染、狭窄;71.7%(38/53)
的患者未再发结石。

再发肝内外胆管结石的15例患者中，8例采用的是单一术式，复发率为53.3%(8/15);7例采用的是联合术式，复发率为18.4%(7/38);两种术式
复发率比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

表2 单一术式组和联合术式组的效果比较Tab 2 The comparison of single-type operation group and joint-type operation group手术方式例数平均出血量(mL)平均手术时间(min)术后平均住院时间(d)发生并发症例数单一术式单纯胆总管切开取石+T管引流术 3 200 155 9 1单纯左半肝切除术 3 650 265 10腹腔镜下
胆总管切开取石术 2 450 185 10.5单纯左肝外叶切除术 2 250 144 9右肝部分切除术 3 750 234 12 1胆肠Roux-en-Y吻合术 2 200 219 10联合手术胆总管切开取石+T管引流+左肝外叶切除术 7 433 395 13 1肝总管切开取石+T管引流+肝
总管空肠Roux-en-Y吻合术9 550 465 14 1左肝外叶切除+肝肠Roux-en-Y吻
合术 8 300 435 16 1肝总管切开取石+左肝外叶切除术 11 350 385 13胆总管切开取石+T管引流+胆肠吻合口切开+十二指肠瘘口修补术3 450 660 18 1
3 讨论
肝内外胆管结石术后复发，临床上较为常见，究其原因，主要包括以下几方面:我
国原发性肝内外胆管结石发病率高，①结石在我国较多见，且常伴有胆管下端炎症、狭窄;② 肝内胆管结石的残留;③ 多数胆管结石是在急诊情况下进行［1］。

谢放等2］研究发现肝内外胆管结石术后复发与患者的经济水平、医疗条件和施术者水平
等也有一定关系。

复发性肝内外胆管结石根据临床表现及B超等有关检查可以明
确诊断。

因其常并发梗阻性黄疽及合并胆道感染，甚至胆道休克而需手术治疗［3］。

目前，手术治疗的方式主要分为单一术式和联合术式，单一术式包括:单纯胆总管
切开取石+T管引流术、单纯左半肝切除术、单纯左肝外叶切除术、单纯左肝内叶切除术、右肝部分切除术、胆肠Roux-en-Y吻合术、腹腔镜下胆总管切开取石术等;联合术式包括:胆总管切开取石+T管引流+左肝外叶切除术、左肝外叶切除+胆肠Roux-en-Y吻合术、肝总管切开取石+T管引流+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术、肝总管切开取石+左肝外叶切除术、胆总管切开取石+T管引流+胆肠吻合口
切开+十二指肠瘘口修补术等［4-5］。

目前关于手术治疗的疗效，特别是包括腹
腔镜治疗在内的疗效综合分析的文章一直未见报道。

笔者回顾性分析53例复发性肝内外胆管结石病例，认为涉及肝段(叶)切除的手术，术中出血量、手术时间及术后住院时间明显多于其他术式，故一般推荐开放式手术，如肝段、肝管的复发性结石患者可以采取肝叶切除取石术。

而胆管-空肠Roux-en-Y吻合术作为胆总管切开取石术的有益补充，对减少复发率有很大帮助。

腹腔镜下胆道切开取石及联合胆道镜取石对术者要求较高，但具有创伤小、恢复快的优点，为较大分支肝内外胆管结石提供了一种微创治疗的选择。

对于老年患者及对美观有特殊要求的年轻女性患者，腹腔镜为首先考虑的方法［3］。

对于复发性肝内外胆管结石患者，第一次手术若选择单一手术方式如单纯性胆道切开取石，出血量少、住院时间较短，术后并发症的发生率也相对较低，但是其术后复发率高，如本研究发现其复发率高达53.3%。

分析其主要原因，主要是由于胆
管狭窄未得到解决，致使胆汁淤滞，病菌繁殖，胆管炎反复发作，肝胆管结石不断再生。

单独的胆管-空肠Roux-en-Y吻合术只通畅了流出道，病灶内的问题并未解决［6］。

而联合术式虽然手术创伤大，操作更加复杂，手术时间更长，出血量及
住院时间都较单一术式增加，但是其远期效果却比较好，原因在于联合术式基本能够达到彻底清除结石、通畅引流的目的。

至于如何减少肝内外胆管结石残留与复发，提高手术的远期疗效，笔者的体会有如下几点:对于胆道畸形或合并有胆道狭窄的患者，肝胆管狭窄处的整形、肝门部大
口径胆肠吻合尤为重要。

肝胆管空肠Roux-en-Y术是治疗残留肝胆管结石的有效手段，常与其他术式联合运用。

胆肠吻合既能解决内引流术难于解决的逆行性感染的问题，也利于术后经胆道镜取石。

胆肠吻合口宽大，使胆汁持续流畅，减少结石复发的机会。

暴露肝门部胆管并切开次级肝胆管及狭窄段胆管，能够有效清除肝内外胆管结石。

①对于胆总管术后复发性结石，尤其对多次T管引流患者，如果伴
有胆总管增厚及明显扩张者，可考虑内引流术，这样远期效果更佳。

②肝内胆管结石的基本病理改变主要是结石所在的肝叶胆管发生了机械性梗阻、感染，肝实质受到损害，有时可见肝内胆管局限性扩张，肝叶切除术能彻底铲除结石的根源，但手术范围大、术后恢复慢，故手术的适应证应严格把握。

③腹腔镜治疗复发性胆管结石，具有创伤小、恢复快等优点。

在熟练掌握腹腔镜技术及优良手术器械的基础上，应用腹腔镜完全能完成复发性胆管结石的手术治疗。

对于术中无法取出结石者，术中使用胆道镜能够取石或扩张狭窄段胆管;术后还可以通过人工管道、窦道等进行
取石。

④胆道再次手术的关键是手术中寻找胆总管。

术中胆管探查不彻底，仅满足于取尽大分支肝胆管结石，忽视对肝尾状叶胆管内结石的探查与清除，遗留结石是结石复发的病理基础。

术式选择不当及术中操作粗暴损伤胆管，也会导致术后结石复发。

故对于肝内外胆管结石患者，不要单纯满足于为患者取出了多少结石，而应注重患者有无结石残留及再次生长结石的可能。

对于结石脱落导致胰腺炎的患者，可以考虑放置鼻腔胆管，扩张胆道或解除胰管梗阻至患者胰腺炎症状稳定后再行手术治疗［7-9］。

综上所述，对于肝内外胆管结石的患者，应该根据患者术前检查结果及患者本身的
情况进行综合分析，选择合理有效的手术方式，以提高其近期及远期疗效。

对于开放性手术，我们强调在解除梗阻和去除病灶基础上再进行吻合，规范手术操作，防止医源性胆管损伤。

对于腹腔镜手术，我们强调要严格掌握适应证及手术时机的选择。

对于伴有胆管炎的患者，应重视胆管炎的治疗。

对于可能发生胆管炎的患者，甚至可以考虑预防性应用抗生素，防止胆道狭窄。

参考文献
【相关文献】
［1］Huang ZQ.Contemporary biliary surgery［M］.Shanghai:Scientific and Technical Documentation Press，1997:465.黄志强.当代胆道外科学［M］.上海:科学技术文献出版社，1997:465.
［2］Xie F，Huang Q，Wang SJ.Analysis of the curative effects of reoperation on recurrent calculus of intrahepatic duct［J］.Chin J Curr Adv Gen Surg，2009，12(9):755-757.谢放，黄强，王世杰.复发性肝内胆管结石再手术的疗效分析［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(9):755-757.
［3］Si LJ，Ren JL，Chi BR.Endoscopic therapy with calculus of intraheptic duct and extraheptic duct［J］.World Chinese Journal of Digestology，2007，15(30):3233-3236.司
丽娟，任建林，迟宝荣.肝内外胆管结石的内镜治疗［J］.世界华人消化杂志，2007，
15(30):3233-3236.
［4］Wang Z，Zhang LY，He XD.Analysis of the cause of recurrence extra-hepatic bile duct stones or residual stone［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2007，27(9):691.
王智，张立阳，何小东.肝内外胆管结石术后复发或残石原因分析［J］.中国实用外科杂志，2007，27(9):691.
［5］Huang ZQ.Evolution of hepatolithiasis hepatectomy［J］.Chin J Curr Adv Gen Surg，2009，12(1):1-2.黄志强.肝内胆管结石肝切除术的演变［J］.中国现代普通外科进展，2009，
12(1):1-2.
［6］Qin RY.The choose of hepatolithiasis surgery method［J］.Journal of Practical Surgery，2004，14(3):136-137.秦仁义.肝内外胆管结石手术方法的选择［J］.实用外科杂志，2004，14(3):136-137.
［7］Ding J，Li WK，Zhang XW，et al.Reasons and prevention of residual stones after
choledochoscopic treatment of cholelithiasis［J］.Chin J Curr Adv Gen Surg，2008，
11(6):485-487.丁俊，李为可，张晞文，等.胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策［J］.中国现代普通外科进展，2008，11(6):485-487.
［8］He S，Li HC，He QH，et al.The cause and treatment of 120 cases of bile duct stones reoperation ［J］.China Foreign Medical，2008，27(20):29，31.何松，李洪春，何启红，等.120例肝胆管结石再手术原因与治疗［J］.中外医疗，2008，27(20):29，31.
［9］Li JJ，Zhang DM，Tong paroscopic application for recurring bile duct calculus ［J］.Journal of Medical Forum，2010，31(19):170-171.李建军，张大明，仝现州.腹腔镜在复发性胆管结石治疗中的应用［J］.医药论坛杂志，2010，31(19):170-171.。