会诊单
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科室：病房：邀请科室：急□普□病案号：
姓名：性别：男女年龄：入院日期：年月日
简要病史：
体征：
相关实验、特殊检查资料：
拟诊疾病：
会诊目的与要求：
申请日期：年月日时分经治医师签名：
会诊意见：
会诊医师签名：会诊日期：年月日时分
医疗表格统一编号X-XX。