萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
文章属性
•【制定机关】萍乡市人民政府
•【公布日期】2010.04.22
•【字号】萍府办发[2010]26号
•【施行日期】2010.05.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保
险市级统筹实施方案的通知
（萍府办发〔2010〕26号）
各县（区）人民政府，市政府各部门：
《萍乡市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一〇年四月二十二日萍乡市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案
我市城镇居民基本医疗保险从2007年实施以来，较好地保障了城镇居民的基本医疗需求。

随着城乡医疗保险制度的建立和完善以及广大群众医疗需求的不断提高，城镇居民基本医疗保险统筹层次过低的问题日益突出。

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）和省政府办公厅《关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发〔2009〕97号）要求，制定本实施方案。

一、重要意义和指导思想
建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹，有利于提高医疗保险的公平性，有利于进一步增强医疗保险基金的互助共济能力，有利于参保人员的流动和医疗保险关系的转移，方便参保人员就医、结算，有利于在全市范围内实现医疗保险“一卡通”的目标，对于促进全市医疗保险事业发展具有重要意义。

建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，加快推进医疗保障制度建设，逐步提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障调剂共济和抗风险机制，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步提高医疗保障水平，努力实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。

二、目标任务
从2010年5月1日起，采取县（区）经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用的办法，基本建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险市级统筹管理体系。

待条件成熟后，进一步实行城镇居民基本医疗保险基金统一征缴、支付和网络信息系统一体化管理。

三、具体措施
统一城镇居民基本医疗保险缴费标准
成年人每人每年缴费220元，其中：中央财政补助60元，省财政补助42元（省直管县补助48元），市财政补助6元（省直管县补助0元），县（区）财政补助12元，城镇居民个人缴费100元；未成年人每人每年缴费150元，其中：财政补助120元，个人缴纳30元。

对城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人、按赣府厅发〔2007〕17号和100号文件
规定的未参加城镇职工基本医疗保险的十四类退役士兵，按筹资标准由财政根据有关规定全额负担。

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平
1.门诊家庭补偿金。

门诊家庭补偿金，按个人缴费标准的50%划入。

成年50元、未成年人15元。

用于参保居民门诊医疗费用支付。

2.门诊特殊慢性病待遇。

规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。

全市医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下12种，分为二类。

Ⅰ类，6种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（6）器官移植后抗排斥治疗。

Ⅱ类，6种：（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支气管炎。

特殊慢性病门诊起付标准300元，起付标准以上补偿50%。

年度内最高支付限额Ⅰ类为15000元；Ⅱ类为5000元。

3.住院医疗待遇。

起付标准：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。

年度内第四次及以后住院不再设起付标准。

补偿比例：一级医疗机构75%；二级医疗机构65%；三级医疗机构55%；转外诊50%。

年度内最高累计支付限额（实际报销额）为成年人30000元，未成年人60000元，结合大病补充医疗保险，逐步使城镇居民医疗保险年度内最高支付限额达到城镇居民可支配收入的6倍左右。

4.未成年人风险补偿。

未成年人（含在校大学生）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿标准给予补偿。

（三）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金和统筹基金管理机制
1.市级统筹风险调剂金的筹措。

从2010年开始，每年从筹集的城镇居民基本
医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金，具体由市财政按照县（区）实际参保人数应收基金总额的3%，在中央、省、市财政拨付县（区）的城镇居民基本医疗保险费中提取。

规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再提取。

2010年以前各县（区）城镇居民基本医疗保险基金历年结余部分和建立的风险基金继续留存县（区），不再上交，但应纳入市级统筹管理范围。

2.统筹基金的使用。

基金使用原则。

市级统筹后，中央、省、市承担的城镇居民基本医疗保险费由省、市财政直接拨付到市医疗保险基金财政专户，资金实行计划控制，分期拨付，全额到位。

基金结余的管理。

各县（区）按照政策规定支付参保居民待遇，县（区）统筹基金结余部分纳入市级统筹管理范围，各县（区）当年统筹基金结余部分存留县（区）财政专户，次年由市级统筹在编制基金分配计划时连同基金利息据实扣减，存入市级统筹基金财政专户，但仍作为该县（区）统筹基金结余额管理。

当县（区）统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%，可向市级统筹申请开展城镇居民健康保健等费用支付；当各县（区）统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时，经批准适当调整城镇居民基本医疗保险待遇。

基金超支抵补的管理。

当期县（区）统筹基金发生超支的，先由市级统筹前该县（区）的历年结余基金和风险基金抵补，再由统筹后的结余基金抵补。

对统筹前、统筹后的累计结余基金抵补仍不足的县（区），由县（区）提出使用市级风险调剂金申请。

经审核后，对符合待遇支付规定的超支，在该县（区）提取的风险调剂金额度内支付，仍不足的，由市级风险调剂金和所在县（区）财政各负担50%。

即市级风险调剂金支付超支额的50%，剩下的50%由所在县（区）财政负担。

3.统筹基金的管理。

城镇居民基本医疗保险市级统筹基金纳入财政专户管理，单独设立银行账户，专款专用。

由市医疗保险管理处负责统筹基金调剂的经办管
理。

建立城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度，定期公布基金收支情况。

（四）提高医疗保障水平和范围
1.建立城镇居民大病补充医疗保险制度。

鼓励城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，参加大病补充医疗保险，以提高城镇居民医疗保障水平。

城镇居民大病补充医疗保险管理办法由市人力资源和社会保障、财政部门参照省人力资源和社会保障厅印发的《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》另行制定，报市政府批准后由各县（区）实施。

2.合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。

城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女，因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算；住院分娩按住院结算。

新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续。

3.农民工等原已参加城镇居民基本医疗保险，后在单位就业参加城镇职工基本医疗保险的，在交叉参保缴费年度内，可在按城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单，由城镇居民基本医疗保险按规定比例报销结算单中其个人负担部分的费用。

4.市级统筹后，取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。

城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇，但中途参保、中断参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起，按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用。

（五）健全工作机制，提高管理服务水平
1.加强医疗保险经办能力建设。

进一步加强城镇职工和城镇居民基本医疗保险经办机构队伍建设，充实工作人员，加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，提高经办机构的管理和服
务能力。

2.建立统一的医疗保险信息管理系统。

各县（区）要结合“金保工程”建设，整合资金、资源，使用全市统一的应用软件，建立全市统一的医疗保险网络系统、监督管理服务模式，实现全市医疗保险“一卡通”结算，并为实现全省医疗保险“一卡通”的目标奠定基础。

市级统筹后，各医疗保险经办机构对全市范围内定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保居民持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由城镇居民基本医疗保险报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

3.建立市级统筹工作目标考核机制和激励机制。

建立城镇居民基本医疗保险扩面、基金征缴、待遇支付等各项工作考核机制，分年度实行逐级考核。

要按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费。

参照城镇职工基本养老保险扩面征缴奖励办法，建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴激励机制。

对超额完成基金收入（家庭及个人缴费部分）征缴任务的，由同级财政给予奖励，奖励资金用于医疗保险经办机构、街道办事处（乡镇）劳动保障事务所城镇居民基本医疗保险工作业务经费，具体办法由各县（区）自行制定。

四、组织领导
各县（区）、各有关部门要充分认识建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，把握工作重点，按照省市医药卫生体制改革的总体要求，确保尽快实施。

各级政府要加大对城镇居民基本医疗保险的投入，按照城镇居民基本医疗保险筹资标准，将各级财政承担部分全额列入财政预算。

市人力资源和社会保障、财政部门要加强对城镇居民基本医疗保险市级统筹工作的指导，促进各项管理服务工作制度、机制创新和完善。

实行城镇居民基本医疗保险市级统筹以后，各县（区）不再出台相关政策标准，如确需调整，由市人力资源和社会保障、财政部门统一报市政府批准，并报省人力资源和社会保障厅备案后方可实施。

市政府于2008年12月31日印发的《萍乡市城镇居民基本医疗保险试行办法》中涉及本实施方案的内容，以本实施方案为准。