我院门诊抗菌药物的不合理用药分析

我院门诊抗菌药物的不合理用药分析
王光全
【 摘要】 目的： 对我院门诊抗菌药物临床应用的不合理现象进行分析， 促进临床合理用药。 方法： 随机抽取我院 圆园园怨 年 远 原 员圆 月门诊、 急诊处方， 根据 《 抗菌药物临床合理应用指导方案》 ， 临床药理学知识及有关文献资料对抗菌药物不合理应用情况进行分析。 结果： 共抽查处方 源远愿缘园 张， 其中使用抗菌药 占 猿园援 猿缘豫 ； 不合理处方 员圆员远 张， 占 愿援 缘缘豫 。主要表现在联合用药不合理、 配伍不当、 给药方法不当、 剂量不合理和选荮不合理等方面。结 物处方 员源圆员愿 张， 论： 严格控制抗菌药物的临床应用， 荮剂科、 医务科和质控办的联合监管将有助于促进抗菌药物的合理促用。 【 关键词】 抗菌药物； 不合理应用 凿燥蚤： 员园援 猿怨远怨 辕 躁援 蚤泽泽灶援 员园园远 原 员怨缘怨援 圆园员园援 园怨援 员缘怨摇 摇 摇 文章编号： 员园园远 原 员怨缘怨 （ 圆园员园 ）原 园怨 原 圆源猿苑 原 园圆
贵州省赤水市人民医院药剂科， 贵州 摇 赤水 摇 缘远源苑园苑
摇 摇 抗菌药物是临床上使用最广泛的药物之一， 它的应用对各种感染性疾 宜作为青霉素钠盐的载体， 宜将一次药量溶于约 员园园皂造 生理盐水中 （ 孕匀源援 缘 病和围手术期感染的控制、 预防和治疗起着重要的作用。抗菌药物的合理 原 苑援 园 ） ， 于 园援 缘 原 员澡 内滴完。而我院的青霉素溶媒 源缘豫 为 缘豫 葡萄糖溶液， 应用一直是临床药学、 治疗学面的重要课题。我国是一个应用抗菌药物的 缘缘豫 医生会选择生理盐水作为溶媒， 当然作为药学部门我们也曾多次通过 大国， 抗菌药物不合理应用的问题比较突出。分析抗菌药物使用情况， 有利 各种途径建议医生应该正确选择溶媒， 但是可能是医生们多年来的用药习 于促进临床合理用药水平的提高。浙江省早在 圆园园源 年就出台了 《 抗菌药物 惯一致于至今仍然无法改变现状。 临床合理应用指导方案》 ， 它的出台对于促进和保证医疗机构以安全、 有效、 猿援 抗菌药物的不合理联用 经济为原则， 严格掌握适应症， 合理应用抗菌药物， 切实保护患者用药安全 抗菌药物联合应用有以下几种情况： 病因未明的威胁生命的严重感染， 联合用药以尽量覆盖可能的菌谱； 单一抗菌药物不能有效控制的 ； 单一抗菌 具有积极意义。为了解我院门诊患者抗菌药物应用情况， 本人抽查了近期 药物不能控制的混合感染， 如腹腔、 生殖道感染可能存在需氧菌 （ 大肠杆菌、 的门诊处方， 发现有以下几种不合理情况同大家探讨： 员援 给药间隔时间不妥 产气杆菌、 肠球菌属等） 和厌氧菌 （ 脆弱类杆菌、 消化链球菌等） 混合感染， 可 联合应用 β 原 内酰胺类与克林霉素或甲硝唑； 结核病的治疗等。作用机制相 一天给药一次， 如青霉素钠盐等 β 原 内 β 原 内酰胺类抗生素静脉滴注， （ 当然头孢曲松钠半衰期较长， 可以每日 同的抗菌药物一般不宜合用， 以免增加毒性反应， 或因竞争同一靶位而出现 酰胺类抗生素半衰期短， 小于 圆援 缘澡 一次给药） ， 为时间依赖型抗生素， 决定其临床疗效的是血清药物浓度高于 拮抗现象。抗菌谱相同的药物无联合使用的理由。如治疗一般的非耐药细 最低抑菌浓度 （ 酝陨悦） 的持续时间， 一般要求达到给药间歇时间的 源园豫 以上 菌时相同抗菌谱的药物联合使用： 头孢菌素和喹诺酮类 （ 如头孢唑肟和加替 才能产生疗效。因此 β 原 内酰胺类抗生素原则上应增加给药次数， 缩短给药 沙星氯化钠合用， 头孢类和喹诺酮类均为广谱抗菌药物， 两者合用极易引起 间隔时间， 即一天总量分 猿 原 源 次给予， 使药物增加与细菌的接触时间， 充分 更多的耐药菌， 且两者合用还颇具争议性） ； 头孢菌素和氨基糖苷类 （ 合用的 发挥杀菌效力。而处方中甲硝唑和奥硝唑注射液给药均为一天一次， 因甲 同时对肾脏副反应也大大增加） ； 青霉素类和头孢菌素 （ 作用机制相同， 且抗 硝唑半衰期较短应一天两次给药。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药， 其 菌谱相似， 联用在拓宽抗菌谱的同时也增加了副反应， 而且更易产生耐药 抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药， 且多数具有比较明显的抗菌后 性） ； 对厌氧菌有效的抗菌药物和甲硝唑 （ 如头孢米诺和甲硝唑联用只要了 效应， 因此在确定给药间隔时， 可根据血药浓度 跃 酝陨悦 的时间， 加上抗菌后 根尖牙周炎， 两者都对厌氧菌有强大的作用， 头孢西丁和奥硝唑合用） ， 氨基 效应的持续时间。目前较为提倡： 喹诺酮类、 氨基苷类等具有抗菌后效应的 糖苷类和氟喹诺酮类联用 （ 如依替米星和加替沙星氯化钠合用， 导致不良反 抗菌药物， 采用一天一次的给药方案， 这点现在我院门诊医生基本上已经做 应大大增加） ； 大环内酯类和头孢菌素类 （ 如阿奇霉素和头孢唑肟合用， 因大 到了一日一次给药。 环内酯类会使繁殖期杀菌剂处于静止期而减弱抗菌活性） 等。 圆援 选用溶媒不当 源援 口服药物用法不妥 以 缘豫 葡萄糖或葡萄糖盐水作为青霉素纳盐溶剂的不合理现象， 青霉素 口服抗菌药物均存在大剂量给药或给药次数不正确， 如左氧氟沙星片 钠盐在近中性溶液中较为稳定， 酸性或碱性增强则降解加速， 疗效降低， 过 一次一片， 月陨阅， 正确应为一日一片； 头孢他美酯胶囊一次一片， 栽陨阅， 正确应 敏反映发生率增加， 而 缘豫 葡萄糖或葡萄糖盐水 孕匀 为 猿援 缘 原 缘援 缘 ， 偏酸性， 不 为一次 圆 片， 月陨阅； 甲硝唑缓释片一次一片， 月陨阅， 正确应为一日一片； 阿奇霉
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· 圆源猿苑·
半夏燥湿化痰， 降逆止呕， 配黄芩清胃止呕； 大枣补中益气， 不喜吃饭， 平时零食也不多， 性情较暴躁。四诊见： 患儿面色黑瘦， 精神可， 滋胃阴而不湿； 安神养血， 配党参补中益气， 增加食欲， 促进药力吸收， 提高滋补功效； 炙甘 二便调， 多动， 舌淡苔薄白， 脉弦。 草补脾益气， 调和药性， 配白芍缓急止痛。本例重用柴胡、 党参、 炙甘草益气 辩证： 肝胃不和。 升清， 清升浊降， 加白芍、 生麦芽平柔肝气。全方共奏调和枢 机， 升清降浊 治法： 疏肝和胃。 黄芩 远早、 半夏 源早、 党参 远早、 生姜 猿早、 神曲 之功。 处方： 小柴胡汤加味： 柴胡 远早、 远早、 谷芽 远早、 炙甘草 猿早、 大枣 猿 枚， 服 猿 剂， 水煎服。 缘援 痄腮 猿 月 圆圆 日二诊， 患儿服 猿 剂后， 饮食略增， 但不明显， 效不更方， 继服 远 病案举例： 孙某， 苑 岁， 圆园怨 年 缘 月 愿 月初诊。两耳下漫肿疼痛， 皮色如 剂。猿 个月后复诊说： 小儿饮食大增， 面色红润， 身体健壮， 随访至今病未 常， 咽红， 纳谷不香， 时而泛恶， 头痛， 便秘溲赤， 舌红， 苔黄且厚腻， 脉浮数。 复发。 辩证： 轻证， 仅觉耳下腮部酸痛， 继而肿胀， 如无其他见症， 可在数日后 按： 小儿厌食症， 临床多辩为是脾失健运， 胃不受纳， 或是湿阻中焦。治 逐渐消退。较重的， 初起有恶寒、 发热、 头痛、 呕吐等症， 并渐见腮部 （ 火欣） 病必求于本， 笔者从小儿 “ 生机蓬勃” 、 “ 肝常有余、 脾常不足” 的生理特点入 热红肿， 咀嚼困难。严重的， 则见高热烦渴， 并发睾丸肿大， 脉象浮数或滑 手， 结合自己多年的临床经验， 探本溯源， 认为小柴胡汤不仅是和解剂的代 数， 舌苔黄腻。 表， 而且该方具有顺应生发之机， 疏肝和胃， 运枢健脾之能， 此功能正好顺应 治法： 祛少阳热毒， 疏风散肿。 黄芩 愿早、 半夏 愿早、 栀子 远早、 牛蒡子 愿早、 连翘 愿早、 薄荷 远早、 僵 小儿的生理特点。此类患儿往往有性情暴躁之表现， 所以投小柴胡汤以疏 处方： 柴胡 愿早、 蚕 远早、 大黄 远早 （ 后下） 、 甘草 远早、 板蓝根 员缘早、 蒲公英 员缘早， 员 日服 猿 次， 员 日员 肝和胃， 运枢健脾， 肝平脾健胃和， 饮食自增。 源援 眩晕 剂， 同时外以鲜仙人掌捣烂外敷。服 圆 剂后两耳下肿痛明显减轻， 原方去生 病案举例： 纪某某， 男， 员圆 岁， 圆园园苑 年 员员 月 员缘 日诊。头晕一年。脑彩超 大黄、 薄荷， 续进 猿 剂后肿消痛除。 检查提示： 脑动脉痉挛， 西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷不香， 恶心欲呕， 按： 痄腮由外感风温疫毒蕴结少阳， 邪毒循经外发所致。正如温疫论所 易生气发怒， 注 意 力 不 集 中， 大 便 每 猿 天 一 次， 谓： “ 瘟热毒邪， 协少阳相火上攻耳下， 硬结作痛” 。恶寒发热明显者， 以和解 成 形， 舌 质 红、 苔 薄 白， 脉 少阳之小柴胡汤随证加减治疗疗效可靠。 弦细。 远援 体会 辩证： 肝气郁结， 枢机不利， 清阳不升， 浊阴不降。 治法： 宜调和枢机， 升清降浊。 小儿病变中容易出现寒热虚实互相转化或同时并见的现象。如用药过 党参 员缘早、 黄芩 员韵早、 姜半夏 员园早、 白芍 员园早、 大枣 员园 枚、 生 处方： 柴胡 员缘早、 于峻猛， 易于损伤其稚阴稚阳之体。小柴胡汤乃和解之剂， 无大热大寒峻下 麦芽 员园早、 能推动气机而使五脏安和， 阴阳平衡， 气血皆调， 虽无麻桂而能发汗， 炙甘草 怨早、 生姜 圆 片， 苑 剂。二诊： 头晕好转， 呕恶消失， 胃纳渐香， 之偏， 头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。 无硝黄而能通便， 无苓术而能利水， 无常山而能治疟， 所谓不迹其形， 而独治 上方继续服 员 个月， 按： 方用柴胡疏肝气， 升举清阳； 党参补中益气， 生津养血， 健脾运不燥， 其因， 其功甚捷， 而其治又甚妙。
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素分散片一次 源 片， 栽陨阅， 正确应为一次 源 片， 匝阅； 芦氟沙星片一次 圆 片， 月陨阅， 吸道吸入给药。如庆大霉素， 头孢呋辛钠注射液用于雾化吸入， 克林霉素注 正确应为一日 圆 片； 头孢克肟片一次 猿 片， 栽陨阅， 正确应为一次 圆 原 源 片， 月陨阅； 射液用于滴耳。 片一次 源 片， 栽陨阅， 正确应为一次 圆 片， 栽陨阅。 愿援 用药针对性不强 头孢拉定 （ 园援 圆缘 ） 缘援 口服抗生素超量使用 单纯从经济效益角度选用 抗 生 素， 少数医生在 “ 开单提成” 、 “ 药品回 根据 《 方案》 门诊处方抗菌药以单用为主， 原则上不超过三天量， 最多不 扣” 等不良经济利益的驱动下滥用抗生素， 不是根据病情需要合理选用抗生 超过 苑 日 （ 抗结核药物除外） 。而我们有好多处方都存在超量使用， 如奥硝 素， 而是小病大治， 对不该用抗生素的疾病， 竟以高价昂贵的抗生素作为首 唑分散片 员远 片 源 合 辕 圆 片， 月陨阅； 左氧氟沙星片 苑 片 圆 合 辕 一天一片， 芦氟 选或常规用药， 这不但增加了病人的经济负担， 而且造成抗生素严重浪费现 沙星片 远 片猿 合 辕 圆 片， 匝阅； 头孢他美酯胶囊 员远 片猿 合 辕 圆 粒， 月陨阅； 其中有 象， 如经常有病人在取药后发现昂贵的消炎药而要求退药， 如头孢克肟片月 一张处方甚至开出了 猿 合头孢他美酯， 员圆 天的用量， 最终导致病人强制性 销 圆园园园 多合的业绩在口服抗生素中高居榜首。 退药。 我院门诊抗菌药物的不合理使用主要表现在给药途径、 给药剂量、 给药 远援 三联抗菌药物的使用 时间间隔、 选择溶媒及联合用药几个方面， 最普遍的还是青霉素的溶媒问题 和给药间隔时间。由于本次分析仅限于门诊处方， 各种抗菌药物的使用 （单 根据 《 方案》 抗菌药物联合用药一般只需二联， 如 月 内酰胺类 垣 氨基糖 用或联用等） 是否具有针对性无法进一步进行探讨。因此本人建议： 苷类， 严格控制三联或四联抗菌药物的使用， 本人随机抽查到 苑 张三联处 ① 严格 方， 头孢克洛胶囊、 左氧氟沙星和甲硝唑缓释片合用于宫颈炎； 头孢米诺注 按照 《 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 （ 卫办医 射液、 甲硝唑注射液和罗红霉素分散片合用于盆腔炎； 头孢硫脒注射液、 阿 政发 ［ 圆园园怨 ］ 猿愿 号） 执行。②临床医师应增强抗菌药物不合理使用危害性的 洛西林钠注射液和阿莫西林克拉维酸钾分散片用于淋巴结肿大； 克拉霉素 认识， 充分认识合理使用抗菌药物的重要性和紧迫性。 ③ 认真学习 《 抗菌药 片、 甲硝唑缓释片和阿莫西林分散片用于胃炎； 头孢西丁注射液、 左氧氟沙 物临床合理应用指导方案》 ， 严格按照 《 方案》 正确应用抗菌药物。 ④ 坚持用 星氯化钠注射液和头孢克洛缓释片用于腹痛； 罗氏芬注射液、 甲硝唑注射液 药必须从治疗需要出发的原则， 严格掌握用要指针。对难治性混合感染应 和依替米星注射液用于胃炎； 头孢美唑钠注射液、 甲硝唑注射液和头孢克肟 尽可能做药敏试验， 避免盲目联合用药。 ⑤ 充分发挥临床医师的专业特长， 片用于腹痛。 严格处方审查， 规范临床医生的不合理用药习惯， 并且定期对抗菌药物的使 苑援 给药途径不正确 用情况进行分析， 收集、 整理不合理用药的信息并上报医务科， 由医务科及 根据 《 方案》 不允许擅自将全身用制剂在局部使用， 包括抗菌药物的呼 时做出相应的反馈或必要的经济处罚。