广泛性焦虑筛查量表(GAD-12)

先生/女士，您好！
情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。

但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。

本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。

您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。

调查日期：年月日调查人员：
一、一般情况
姓名：性别：1=男 2=女出生年月：年月
家庭电话：；手机
家庭地址：
二、健康状况：
① 高血压：1=有 0=无④ 中风： 1=有 0=无⑦高血脂：1=有 0=无⑩妇科病：1=有 0=无
② 糖尿病：1=有 0=无⑤ 恶性肿瘤：1=有 0=无⑧脂肪肝：1=有 0=无
③ 冠心病：1=有 0=无⑥ 慢阻肺： 1=有 0=无⑨失眠： 1=有 0=无
三、心境状况
根据您最近两周内的实际感觉，在右侧适当的方格内划钩“√”
实际感觉(GAD-7)完全没
有
有时有
大部分时
间有
几乎每天
如此
1. 感觉紧张、焦虑或愤
怒
0123 2. 不能停止或不能控
制的担心
0123
3. 过分担心很多事情0123
4. 难以放松0123
5. 感觉难以安静下来，
坐不住
0123
6. 容易烦恼或被激怒0123
7. 感到害怕，好像什么
可怕的
0123
事情会发生
8. 难以入睡、易醒或睡
0123
眠浅
9. 注意力难以集中，记
0123
忆力差
10. 感到肌肉酸痛0123
11. 感到心慌、胸闷0123
12. 容易疲劳0123
注：此表格仅仅是一次初步的筛查，如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试，请在下面签名，我们的研究人员会在近期与您取得联系。

谢谢！
签名：______________。