支气管哮喘病例(格式整齐)

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2.支气管哮喘与COPD的鉴别

起病年龄
支气管哮喘:多起病于婴幼儿时期
COPD:中老年（很多老年患者自己也搞不清什么时候开始发的病
）
病史
支气管哮喘:反复发作，常有其他过敏性疾病史、家族史
COPD:长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史。
发病诱因
支气管哮喘:接触过敏原，上呼吸道感染，运动
COPD:上呼吸道感染、体力活动
（5）治疗：扩血管、强心、利尿、吗啡有效；
支气管哮喘
（1）病史：反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史长，反复发作，青 少年；
（2）症状：任何时候发作，坐起症状不见减轻；
（3）体征：哮鸣音；
（4）X线检查：心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重；
（5）治疗：肾上腺皮质激素，支气管扩张剂，禁用吗啡；
（鉴别要点：有无心医血院医管学疾病的病史和体征。）
符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
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2年前，发作次数增多，经常输液 治疗，用抗生素。(治疗的目的在 于尽快缓解症状、解除气流受限 和低氧血症?)
邮购河南“特效药”，服用后一直 没有气喘症状。
此次准备结婚，停服“特效药”， “感冒”后突发气促，气喘。
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目前认为支气管哮喘与呼吸道病毒感染以及肺炎支原 体、肺炎衣原体等非典型病原体感染关系密切,与细 菌感染的关系则仍有争议
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2.支气管激发试验（BPT):用以测定气道反 应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组 胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、 甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发 因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察 指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的 激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸 入乙酰甲胆碱或组胺积累剂量（PD20-FEV1） 或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降 ≥ 20%，判断结果为阳性，提示存在气道 高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1 在正常预计值70%以上患者的检查。
纹理增粗）
COPD:肺纹理增重、肺气肿征象
肺功能
支气管哮喘:支气管扩张试验阳性PEF变异率≥20％
COPD:支气管扩张试验多阴性PEF变异率<15％
其他检查
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支气管哮喘:过敏源试验阳性血清总IgE特异性IgE升高
治疗： 急性期 控制感染，解痉平喘 药物？
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出院后治疗： 吸入激素 鼻炎治疗 要求随访（2000年有药物GCP）
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大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外, 还有治疗哮 喘等气道炎症性疾病的作用。这类抗生素主要是通过 抑制炎性细胞和炎性细胞因子的作用对抗哮喘的气道 炎症; 可减少糖皮质激素依赖的哮喘患者的激素用量; 对肺炎衣原体、肺炎支原体所致的持续和潜在哮喘也 有一定的治疗作用。大环内酯类抗生素可降低哮喘患 者的气道高反应性,减少黏液分泌量,改善生活质量
抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素 （简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激 动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷 酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等 ；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅 速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入 β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效 茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。
（四）茶碱
（五）抗胆碱药物
（六）抗IgE治疗
（七）变应原医特院医异学 性免疫疗法(SIT)
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父亲37岁时因“哮喘”死亡，母 亲有“精神病”，有一哥哥体健。
否认有药物食物过敏史。
哮喘是一种复杂的具有多基因遗 传倾向的疾病
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查体：T36.9°C,P100次/分， R 30次/分，
2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸 入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应 用激素治疗后的序贯治疗。
3.静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予 琥珀酸氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80 ～160 mg/d) 。
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治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制 药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过
支气管哮喘
病例
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女性，24岁 营业员 突发气促、气喘一天入院。
1999.9.12
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幼年时时常打喷嚏，经常咳嗽，偶 有气闷、气喘，能自行缓解。
为哮喘的早期症状，支气管炎
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症状
典型症状为发作性伴有哮鸣音的 呼气性呼吸困难，症状可在数分 钟内发生，并持续数小时至数天 ，可经平喘药物治疗后缓解或自 行缓解，夜间及凌晨发作或加重 是哮喘的重要临床特征。
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（二）β2-受体激动剂
通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2 -受 体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒 细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增 加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。
（三）白三烯调节剂
通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗
抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯 的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应 原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作 用,并具有一定程度的抗炎作用。
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（6）血气分析哮喘严重发作时可有缺氧， PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降， pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病 情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2 潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧 明显，可合并代谢性酸中毒。
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诊断？ 支气管哮喘
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体征
哮喘发作时的典型体征为是双肺 可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延 长。但非常严重的哮喘发作哮鸣 音反而减弱，甚至消失，非发作 期体检科正常
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发病机制
1.气道免疫-炎症机制： 反复的炎症和变态反应 气道高反应性 气道重构
2.神经调节机制
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诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原 、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染 、运动等有关。
（2）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸 性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱 结晶（Charcort-Leyden结晶体），黏液栓和透 明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌 感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感 试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
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（Hale Waihona Puke ）肺功能检查1.通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞 性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正 常或下降，一秒钟用力呼气容积（FEV1）、 一秒率（FEV1/FVC%）、最高呼气流量（PEF ）J均下降；残气量及残气量与肺总量比值增 加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预 计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓 解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁 延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。
由于哮喘患者继发感染以病毒或非典型病原体为主, 抗生素治疗对病毒感染无效,还会出现药物过敏诱发 哮喘发作,诱导耐药菌株出现等不良反应。但是哮喘 患者气道纤毛粘液痰的清除功能削弱,容易导致致病 菌的定植,同时因长期应用糖皮质激素导致免疫功能 抑制,尤其是病程长、老龄患者,易继发细菌感染,导致 病情加重。因此正确识别病原体合理有效使用抗生素 及时控制感染成为哮喘治疗中一个突出的问题。
缓解规律
支气管哮喘:自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。
COPD:缓解慢，缓解期仍有症状
外周血
支气管哮喘:嗜酸性粒细胞增高
COPD:加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高
痰检菌
支气管哮喘:大量嗜酸性粒细胞
COPD:以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌
Ｘ线胸片
支气管哮喘:多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。
上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列 三相中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验 阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率 ≧20％.
长期低剂量大环内酯类抗生素可通过特异的细胞膜保
护作用、抗炎抗感染、抑制黏液分泌及免疫调节作用 协助发挥抗哮喘的作用, 其根除气道肺炎支原体及肺 炎衣原体感染亦有利于哮喘治疗。
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(1)激素 :激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药 途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途 径。
1.吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过 程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。
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哮喘与上气道阻塞的鉴别
中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等 气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时 ，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音 。但根据病史、特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或 细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。
支气管哮喘为呼气性呼吸困难，而上呼吸道阻塞为吸气 性呼吸困难；支气管哮喘部分患者痰液检查中可见较多嗜 酸性粒细胞；支气管哮喘患者X线可见两肺透亮度增加，呈 过度通气状态，CT可见部分患者可见支气管壁增厚、黏液 阻塞，而上气道患者阻塞不呈通气状态；支气管镜检查可 直接观察上气道，了解声带、气管环的变化以及呼吸过程 中病变的动态特征，从而分辨支气管哮喘和上气道阻塞
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3.支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道 的可逆性改变。常用的吸入支气管舒张剂有 沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂 20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增 加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结 果阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
4.PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。 由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点， 监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊 断和病情评估。若昼夜PEF变异率≥20%，提 示存在可逆性的气道改变。
BP 130/85mmHg 两肺可闻及哮鸣音，肺底细湿 罗音，腹部平软，无压痛，双下 肢无浮肿。
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实验室辅助检查 血常规 WBC 14×109/L，N89%, 血气正常 胸片：两肺纹理增多。
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实验室检查
（1）血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞 增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞 数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。
起病方式
支气管哮喘:多突然发作
COPD:起病缓慢
发病季节
支气管哮喘:可有一定季节性，春夏、夏秋交季多见
COPD:冬季加重、夏季可缓解。
症状
支气管哮喘:以喘息、呼吸困难、胸闷为主（咳嗽变异性哮喘以咳
嗽为主）
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COPD:咳嗽、咳痰、气短为主
体征
支气管哮喘:双肺哮鸣音
COPD:干罗音或湿罗音
鉴别诊断？
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如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的喘息样呼吸困难?
左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
（1）病史：引起肺淤血、水肿的器质性心脏病，中年以上，病史短， 发作少；
（2）症状：课间夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳粉红样泡沫痰，端坐 呼吸；
（3）体征：心脏扩大或心脏杂音，双肺底湿罗音；
（4）X线检查：心脏扩大、肺淤血；
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（4）胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两 肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多 无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理 增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、 气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
（5）特异性过敏原的检测可用放射性过敏 原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性 哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓 解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但 应防止发生过敏反应。
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哮喘和变应性鼻炎的关系
流行病学研究显示，支气管哮喘和变应性鼻炎常合并
存在，58%一93%的哮喘患者同时患有变应性鼻炎，
20%-40%的变应性鼻炎患者合并哮喘。全球范围内
各个国家变应性鼻炎和哮喘的发病率虽然不同，但两
者总体均有逐年增加的趋势。变应性鼻炎和哮喘是以
慢性气道炎性反应为特征的全身变态反应性疾病在上
、下气道2个部位的局部表现。2010年ARIA(Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma)指南强调变应性