深圳工伤认定书的范本

深圳工伤认定书的范本〔本文格式为word版，下载后可任意编辑〕甲方：* * * 公司或* * * 个人
乙方：* * * 公司或* * * 个人
签订日期：年月日
签订地点：
深圳工伤认定书的范本
申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
联系电话：______________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院住院治
疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_______________
_____________年________月_______日。