脑脊液鉴别诊断及病因分析

10 ～ 15 15 ～ 20 多见于中枢神经系统感染
早期、腰穿检查后以及脑
16 ～ 50 20 ～ 50
肿瘤
50 ～ 200
中枢神经系统病毒、结核、 霉菌感染
200 ～ 500
中枢神经系统细菌、结核 感染，脑和脊髓脓肿，部
分病毒感染
＞ 500
化脓性脑膜炎、脑室积脓 当前您浏览的位置是第二十六页，共三十二页。
中枢神经系统肿瘤：显著降低，严重为零。
脑寄生虫病：降低
增高：
主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。
病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。
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四、氯化物测定
正常120~130mmol/L, 脑脊液氯离子浓度约为血氯的1.2～1.3 倍
减低： ①低氯血症：如大量呕吐或腹泻。
无变化 阴性
不增高
陈旧性出血 清晰、透明
不易凝 红色、黄褐色或柠檬色
皱缩 阳性
继发性或反应性增高
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（二）透明度
1.清晰、透明：正常、VE、神经性梅毒。
2.浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。
见于细胞数增多（WBC＞300×106/L）；蛋白质和病原菌增 多等。
多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑 膜炎等
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第三节 显微镜检查
一、细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。
当穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液时，计数 细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。 ①估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细
酶
免疫球蛋白
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一、酸碱度测定&比密
酸碱度
正常脑脊液PH为7.31-7.34，比动脉血的 PH低。脑脊液PH比 较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢 神经系统炎症时脑脊液PH 降低，化脓性脑膜炎的脑脊液 的PH 降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。
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【临床意义】
减低：
中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏 的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊 液中葡萄糖降低，尤其化脓性脑膜炎早期降低最为显著， 甚至测定不出来。
结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发 生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。
脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的 化脓性脑膜炎、结核脑
绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎
褐色
色素增多
脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤
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穿刺伤&蛛网膜下出血鉴别
项目
穿刺伤
蛛网膜下出血
三管颜色 离心
第一管红色， 第二三管变淡
上清液呈透明
三管均呈红色 上清液显淡红色或黄色
②血脑屏障通透性增加，如脑膜炎。
③CSF中蛋白含量增加，如脑膜炎。
④细菌性或真菌性脑膜炎：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及
真菌性脑膜炎。尤其结核性脑膜炎时，CSF中氯化物降低尤为 明显，比葡萄糖降低出现得还要早，故对结核性脑膜炎与 化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。
增高：主要见于高氯血症、呼吸性碱中毒等。病毒性脑膜 炎CSF氯化物可正常或稍升高。
胞数。 ②通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数当中计算出 从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。
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1、白细胞计数（正常 ） 无红细胞
白细胞：成人（0-10）×106/L； 儿童为（0-15）×106/L； 新生儿为（0-30）×106/L。
2、白细胞种类
第二部分：检查内容
一.理学检查
颜色
透明度
凝固性
二.生化检查
酸碱度测定
蛋白质测定
氯化物测定
三.显微镜检查
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第二部分： 第一节理学检查
（一）颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况 下，脑脊液可呈不同颜色改变。
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脑脊液常见的颜色变化及临床意义
肌酸激酶 CK
神经系统感染性疾病时活性增高，其中以化脓性脑膜炎增高最为 明显，结核性脑膜炎次之，病毒性脑膜炎轻度增高。
乳酸脱氢 酶LDH
①神经系统细菌感染性疾病时LD活性增高，其中以肺炎链球菌性 脑膜炎升高更明显；②其它脑病如脑血管疾病、脑肿瘤也可见LD 活性增高。
非特异性 酯酶NSE
当中枢神经系统受损时，CSF中NSE活性升高。
100%;
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蛋白质升高的原因
原因
临床意义
感染 以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高 最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高
神经根病 常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有 变 蛋白质-细胞分离的现象
梗阻 脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管 部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象
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七、免疫球蛋白
免疫球蛋 白
IgG增高
临床意义
多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多 发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎， 且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显
IgG减低 癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等
IgM增高 IgA增高
多见于化脓性脑膜炎，也可见于多发性硬化症、 肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除 病毒性感染
而病毒性脑炎时无显著变化。
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五、髓鞘碱性蛋白MBP
多发性硬化急性期90％患者有脑脊液和血清MBP增高， MBP>8ng／m1提示有活动性脱髓鞘病变 注意：MBP并不是多发性硬化特异性的诊断指标
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六、酶学检查
酶种类
临床意义
脑脊液鉴别诊断及病因分析
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第一部分：
脑脊液生成、功能、收集
脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）是存在于脑室及
蛛网膜下腔内的无色透明液体。
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脑脊液形成
大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程 形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形
③疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者等。 ④中枢神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。
禁忌证：
①各种原因所致颅内高压，特别是有视神经乳头水肿或有脑疝先兆者 ；
②腰椎结核或穿刺部位有感染；③有出血倾向者； ④身体状况不允许穿刺者如休克、衰竭或濒危状态的人；
⑤颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。
颜色
原因
临床意义
无色 红色 黄色
白色 绿色
出血穿刺损伤 黄变症
白细胞增高 脓性分泌物增多
正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、 脊髓灰质炎、神经梅毒
出血、蛛网膜下隙或脑室出血；穿刺伤；SAS 睡眠呼吸暂停综合征
陈旧性蛛网膜下腔or脑室出血、核黄疸、椎管 淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂 色素增高
离心后上清液 无色、透明
红色、黄褐色或柠檬色
上液潜血联苯 胺试验
镜下红细胞
细胞总数
(-) 正常 正常
(+) 皱缩 继发or反应性增高
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脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别
项目
外观
易凝性
离心后上清 液
红细胞形态
上清液OB试 验
白细胞
新鲜性出血 浑浊 易凝
无色、透明
血浆超滤液(95％在侧脑室形成)
➢ 与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较
高
➢血、脑脊液、脑之间 _ 血-脑屏障(blood-brain barrier,BBB
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内容总结
脑脊液鉴别诊断及病因分析。②有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病。④中枢神 经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。①各种原因所致颅内高压， 特别是有视神经乳头水肿或有脑疝先兆者。出血、蛛网膜下隙或脑室出血。脑脊液新 鲜性出血与陈旧性出血的鉴别。正常脑脊液PH为7.31-7.34，比动脉血的 PH低。多发 性硬化急性期90％患者有脑脊液和血清MBP增高，MBP>8ng／m1提示有活动性脱髓 鞘病变。无
比密
1.健康人脑脊液比密为1.006-1.008
2.脑脊液比密增高见于颅内炎症；比密减低见于脑脊液分泌增 多
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二、蛋白质
成人：腰池200-400mg/L ，小脑延髓池 100- 250mg/L ，脑室50-150mg/L 。
脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏，常见于脑 、脊髓及脑膜炎、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病 、和引起脑脊液循环梗阻性疾病等，当脑脊液中蛋白质在 10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗 阻性脑脊液的特征。 Bondio等报道，CSF总蛋白>1g/L通常可诊断为细菌、真 菌或结核性脑膜炎。若以2g/L作为临界值，鉴别细菌性脑膜 炎(增高)和非细菌性脑膜炎(下降)的敏感性为85%，特异性为
氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过； 白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之
；
而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素 红素、胆固醇等则极难或不能通过。
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第一节 标本采集
适应证 ①原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。 ②有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病
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脑脊液功能
保护脑和脊髓免受外力震荡损伤； 调节颅内压力； 供给中枢神经系统营养物质并运走其代谢产物；
调节碱贮量，保持PH在7.31-7.34；
通过转动生物胺类物质参与神经内分泌调节。
由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分 泌的超滤具有选择性。
AST、ALT
脑脊液中AST活性增高可见于脑血管病、脑萎缩、中枢神经系统 转移癌等。
腺苷脱氢 酶ADA
溶菌酶
结核性脑膜炎患者的脑脊液中ADA增高程度最显著，可用于结核 性脑膜炎的诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别诊断。
在细菌性脑膜炎中，以结核性脑膜炎CSF中溶菌酶含量增高最为 显著，测定CSF中溶菌酶的含量用于结脑的鉴别与预后判断。
成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。 脑脊液吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。
脑脊液特点
➢ 分布于脑室系统和蛛网膜下腔
➢ 比重为1.005 _ 无色透明细胞外液
➢成人总量为110~200ml(平均130ml) _ 平均日产量约520ml
➢主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的
正常脑脊液中白细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，之比 约为7：3，可含极少中性粒细胞；偶可见到软脑膜和蛛 网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。
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白细胞总数增加的分级及意义
分级 可疑增高 轻度增高 中度增高
高度增高 显著增高
白细胞总数（×106/l）
成人
儿童
临床意义
出血 脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及 全身出血性疾病等
其他 肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时， 脑脊液蛋白质含量也可增高
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三、葡萄糖测定
正常值：2.5-4.4mmol/L 血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解
的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时 查血糖水平）
三、细胞学检查
免疫活性细胞：小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞。出现 提示免疫反应参于了疾病过程。
单核-吞噬细胞：吞噬细胞内可见脂粒、红细胞、含铁血
黄素等
多核型白细胞：中性粒、嗜酸、嗜碱。 肿瘤细胞：出现有确诊价值。
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【临床意义】
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脑脊液的收集
腰椎穿刺
小脑延髓池穿刺 颈椎穿刺 侧脑室穿刺
标本采集后分别收集于三个无菌小瓶中， 第一管作细菌学培养， 第二管作化学或免疫学检查， 第三管作一般性状检查和显微镜检查。
标本采集后要立即送检，存放时间不得超过1h。
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（三）透明和凝块、沉淀物
1．正常时静置12～24ｈ不出现凝块。
2．病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。 （如结核沉淀后有纤细的网膜出现）
3．蛋白质＞10ｇ/L时可成凝块， ＞15ｇ/L，呈黄色胶胨状
（如蛛网膜下腔梗阻）
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第二节：生化检查
酸碱度和比密 蛋白质 葡萄糖 氯化物 MBP