慢性淋巴细胞白血病的诊治ppt课件

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疗效标准-2
完全缓解 (CRi)，但骨髓象恢复不彻底 与完全缓解（标准）相似，不过有≥1系血细胞持续性减少
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疗效标准-3
部分缓解(PR)
需满足以下任意2条标准： • 克隆性淋巴细胞减少＞50% • 多达6个淋巴结的淋巴结大小总和减少＞50% • 无新发淋巴结肿大 • 之前淋巴结大小无增加 加以下标准之一： • 血红蛋白≥100g/L或较基线改善＞50% • 中性粒细胞绝对值≥1.5109/L或较基线改善＞50% • 血小板≥100109/L或较基线改善＞50%
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临床/实验不良预后因素
高龄：患者年龄越大，病情进展可能越差，没有实际年龄界限 男性 高分期（Rai Ⅲ/Ⅳ或Binet C） 体能状态差 淋巴细胞倍增时间短（＜12个月） 弥漫性骨髓浸润 幼稚淋巴细胞百分比增加 高乳酸脱氢酶水平（水平超过正常上限） 高β2微球蛋白水平（β2微球蛋白异常，尤其当水平在4μg/ml以
慢性淋巴细胞白血病的诊治
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定义
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞 增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结 等淋巴组织出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。
本病在西方国家是最常见的成人白血病，在我国、日本及 东南亚国家较少见。
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临床表现
少数合并免疫性血小板减少症（ITP）、纯红细胞再生障碍性贫 血（PRCA）。
10%~15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病，最常见转化为弥漫 大B细胞淋巴瘤，称为Richter综合征。
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诊断标准
⑴ 外周血B淋巴细胞≥5109/L，且持续≥3个月。 ⑵ 血涂片中的白血病细胞特征性的表现为小的、成熟淋
喷司他丁
阿伦单抗（抗CD52） Idelalisib
（抑制腺苷脱氨酶，
(靶向作用于磷酸肌醇3-
影响DNA处理）
激酶δ)
克拉屈滨
来那度胺
（抑制腺苷脱氨酶） （多靶标免疫调节
剂）
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初治CLL患者的一线方案选择
需要根据FISH结果、年龄及身体适应性分层治疗 无del(17p)或del(11q) 伴del(17p) 伴del(11q) 细胞遗传学不明（未做FISH）：治疗同无del(17p)或del(11q)
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疗效标准-4
疾病进展（PD）
需满足以下任意2条标准（A）： • 克隆性淋巴细胞较基线升高≥50% • 淋巴结大小总和增加≥50% • 脾肿大增加≥50% • 肝肿大增加≥50% 加以下任意1条标准（B）： • 中性粒细胞绝对值较基线降低≥ 50% • 血小板较基线降低≥50%
上时） 可溶性CD23水平升高 晚期（Rai 2021精选ppt Ⅲ/Ⅳ或Binet C）
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新的/分子预后不良因素
荧光原位杂交显示17p和11q缺失 CD38过度表达（＞30%） Zap-70＞20% IGVH（免疫球蛋白重链可变区基因）未突变 NOTCH-1（zeta相关蛋白-70）突变 脂蛋白脂肪酶高表达 特异性micoRNA表达异常
初诊fit患者 CLL11:GA101-Chl vs RTX-Chl PFS 26.7% vs 15.2% COMPLEMENT 1: Oftumumab-Chl vs Chl PFS 22.4月 vs 13.1月
P53异常 R/R CLL ibrutinib PFS 28.1月(30月PFS：11q- 74%，无17p/11q 89% ) 初治CLL FCR或阿仑单抗 11月
感染：感染的防治包括：CLL化疗前后病毒、细菌、真 菌感染的预防和治疗；反复感染者可静脉输注免疫球 蛋白；乙肝病毒携带者治疗中的预防等。
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疗效标准-1
完全缓解（CR） 需要满足以下全部标准 • 无克隆性淋巴细胞增多 • 无可触及的淋巴结肿大 • 无肝脾肿大 • 无全身症状 • 血红蛋白≥100g/L • 中性粒细胞绝对值≥1.5109/L • 血小板≥100109/L
复发/难治 RTX 5.5月， Oftumumab 8月，idelalisib 31月（腹泻/结肠炎）
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异基因造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主 要为老年患者，仅少数适合移植。
适应证：① Del(17p)／TP53缺失突变；② Richter综合征。
少。
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体能状态评分及疾病累积评分
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改良疾病累积评分表（M-CIRS）量表
累积系统
评分(0-4分)
心脏
————
体能状态
高血压
————
血管及血液系统 呼吸系统
———— ————
ECOG(美国东部肿瘤协作组)评分：
眼耳鼻喉咽 上消化道 下消化道
———— ———— ————
0 正常生活 1 有症状，但不需要卧床，生活可以自理
无有效方案，推荐临床研究
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伴del(11q)患者的治疗推荐
氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 氟达拉滨+环磷酰胺 氟达拉滨 苯丁酸氮芥±泼尼松 环磷酰胺± 泼尼松
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临床试验结果
初诊fit患者（CLL10） FCR vs BR ORR 95% ；CR 39.7% vs 30.8% PFS 55.3月（U-IGVH 42.7月）vs 41.7月（33.6月）
0
低位
仅外周血和骨髓中淋巴细胞增多
＞10
Ⅰ/Ⅱ
中危
淋巴结肿大±肝脾肿大
7
Ⅲ/Ⅳ
高危
贫血±血小板减少
＜4
Binet
A
低危
＜3个区域淋巴结肿大
12
B
中危
＞3个区域淋巴结肿大
7
6
C
高危
贫血±血小板减少
2-4
外周血淋巴细胞持续性>5109/L和骨髓成熟小淋巴细胞40% 以及免疫学表型特征。
淋巴结区包括：⑴ 头部和颈部，包括咽淋巴环；⑵腋窝；⑶腹股沟；⑷可触及的脾脏； 2021⑸精选可ppt触及的肝脏。 [体检！！！]
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并发症治疗
Richter综合征：与潜在CLL不相关克隆的Richter综合 征患者，应进行大细胞淋巴瘤的标准治疗。对于余下 的大多数患者，支持进行临床试验。
自身免疫性血细胞减少症：激素是一线治疗。激素无 效的患者可选择静脉注射丙种球蛋白（IVIG）、利妥 昔单抗、环孢素A及脾切除等。
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鉴别诊断
病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症 淋巴瘤细胞白细胞：滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤
（MCL） 、脾边缘区淋巴瘤（SMZL） 幼稚淋细胞白血病（PLL） 毛细胞白血病（HCL）
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分期：Rai和Binet分期
分期
危险
临床特征
总生成期（年）
Rai
完成诱导治疗（一般4-6疗程）达CR/PR的患者无需进一步 治疗，应该随访，包括每3个月血细胞计数及肝脾、淋巴 结触诊等。
应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、 继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病 及实体瘤等。
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Thank You!
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1： II级—— 轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好
2：III级—— 中度损害，干扰正常活动，需要治疗，预后良好 3： IV级—— 重度2损021害精选，pp可t 能致残，立即需要治疗，预后较差
4： V级—— 致命性损害，需要紧急治疗，预后严重。若同一系统同时出现一个以上疾病时，只需记录最严重的疾病
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疗效标准-5
病情稳定（SD）：无PD+未达到PR 疾病进展(PD)：1个A组或 1个B组标准 复发：患者达到CR或PR，6个月后PD 难治：治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后<6个月PD 微小残留（MRD）：残存白血病细胞10-4
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随访
多见于50岁以上患者，男性多以女性，起病缓慢隐袭，可有疲 乏无力、体力下降、盗汗、食欲减退和虚弱等表现，疾病晚期 可出现体重减轻、反复感染、出血和严重的贫血症状。
80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度的脾脏肿大， 部分患者疾病晚期可有肝脏肿大。胸骨压痛罕见。部分患者可 出现皮损。
CLL易并发自身免疫性疾病，20%的患者直接抗人球蛋白试验阳 性，其中近半数有自身免疫性溶血性贫血（AIHA）表现。
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无del(17p)或del(11q)患者的治疗推荐
年龄>70岁或存在伴发疾病(CIRS>6分)的患者 Obinutuzumab(GAl01)或者利妥昔单抗联
合口服苯丁酸氮芥 低剂量氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 苯达莫司汀±利妥昔单抗(BR)； 苯丁酸氮芥±泼尼松利妥昔单抗 CP(环磷酰胺+泼尼松)方案±利妥昔单抗； 氟达拉滨±利妥昔单抗； 利妥昔单抗、克拉屈滨、苯丁酸氮芥单药治疗
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预后指数(IPI)
因素
P53 （17p） IGHV状态
β2微球蛋白 （mg/L） 疾病分期
年龄
总分
危险因素
异常/突变
未突变
＞3.5
Rai Ⅰ-Ⅳ或 Binet B/C ＞65岁
评分 4 2 2 1 1
0 - 10
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危险分组 低危 低中危 中危 高危
IPI数 0-1 2-3 4 -6 7 -10
巴细胞，胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚 集。涂抹细胞也是CLL的特征。外周血淋巴细胞中幼稚淋 巴细胞<55%。
⑶ 典型的免疫表型：CD5+、CD10-、CD19+、FMC7-、 CD23+、CD43+/-、CCND1-。表面免疫球蛋白（sIg）、 CD20、CD22及CD79b弱表达（dim）。白血病细胞限制性 表达或轻链。
肾脏 泌尿系统 肌肉骨骼系统
———— ———— ————
2 50%以上时间不需要卧床，偶需照顾 3 50%以上时间需要卧床，需特殊照顾
神经系统 内分泌代谢
———— ————
4 卧床不起
精神心理
————
总分
注：合并症的评价MCIRS量表包括14个方面，每个系统疾病的严重程度均分为5级：
0： I级—— 没有损害
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治疗指征
全是症状：过去6个月内非意愿体重减轻≥10%、难以解释 的盗汗＞1个月、发热（38℃）＞2周；
进行性脾肿大或脾区疼痛； 淋巴结进行性肿大或直径＞10cm； 进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加＞50%，或倍增
＜6个月； 出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效； 骨髓进行性衰竭：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减
年龄<70岁或者≥70岁但是没有严 重伴随疾病(CIRS<6分)的患者（化 学免疫治疗）
FCR(氟达拉滨+环磷酰胺+利妥 昔单抗)
FR(氟达拉滨+利妥昔单抗)
FC(氟达拉滨+环磷酰胺
PCR(喷司他汀+环磷酰胺+利妥 昔单抗)
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伴del(17p)患者的治疗推荐
氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 氟达拉滨+利妥昔单抗 大剂量甲泼尼龙±利妥昔单抗 氟达拉滨+环磷酰胺 苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗 环磷酰胺±泼尼松利妥昔单抗
5年生成率 93.2% 79.4% 63.6% 23.3%
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药物治疗分类
烷化剂（针对和 嘌呤类似物 导致癌细胞损失）
免疫治疗和单克隆 B细胞受体通路和酪氨酰胺
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氟达拉滨
利妥昔单抗（抗
（抑制DNA聚合酶、 CD20）
引物酶的功能）
依鲁替尼 （靶向布鲁顿酪氨酸激 酶）