某高处坠落事故调查处理报告

某公司高处坠落事故
（一）事故经过
7月15日7时30分，在翻车机区域封闭改造项目施工时，分包单位罗某，未按规定将安全带挂在安全绳上，在运送保温墙板过程中，从翻车机顶棚7.5米作业面孔洞处，坠落至地面，经抢救无效死亡。

（二）原因分析
1.直接原因
死者罗某在乙翻车机空车线顶棚上运送彩钢板过程中，失足从7.5米高孔洞坠落到地面，经抢救无效后死亡。

2.间接原因
一是人员违章作业。

死者罗占民在乙翻车机空车线顶棚上运送彩钢板过程中，高处作业未按照规定系挂安全带。

二是安全防护措施不到位。

乙翻车机空车线顶棚采光带未及时安装，且未设置安全网或安全护栏，形成高空孔洞，现场也未设置安全警示标识，三是工作负责人、监护人未能起到有效的监护作用，有关作业人员没有起到提醒作用，未及时制止死者的违章作业行为。

（三）整改措施
1.全面开展停工整顿。

秦皇岛所有检修技改项目立即停工整顿，除了现场必须的消缺工作，所有作业项目立即全面停工，各单位自查作业许可手续齐全、现场防范风险措施到位后方可申请复工，经厂职能管理部门复查合格，分管领导审核，履行相关手续后复工。

每天上午8：30前汇总当天开工的所有工作，向所有中层以上管理人员通报，以
便到位管控。

2.深刻吸取事故教训。

集中学习集团、公司下发的事故通报，特别是“4.11”、“5.24”以及本次事故经过；召开全员安全事故警示教育大会。

各级领导干部带头参加各部门、车间、班组、外委队伍开展的学习与警示教育活动。

对照查找本单位是否存在同类问题隐患，制定针对性防范措施，坚决杜绝同类事故重复发生。

3.开展外委承包商全面大排查。

对全厂外委承包商资质和人员素质进行再核查，全面排查入厂人员安全教育培训考试情况、施工安全交底情况、外委人员超龄及健康情况，对安全素质能力不足、资质挂靠、转包、违法分包的外委队伍要求立即整改，整改不合格的解除合同，对年龄、文化水平不满足要求的外委人员一律清退。

4.转变对高风险作业教条的认识，强化现场作业管控和到岗到位管理。

制定下发《加强现场作业管控要求的暂行规定》，所有的高处作业按照高风险作业到岗到位要求管控；高风险项目实现全覆盖、全方位进行视频监控，设专人全过程旁站监护；中、高风险作业管理人员必须到场监护；高风险作业厂级领导必须到场监护；高、中风险作业和高处作业等进行危险点通报；现场设立到岗到位签到表，厂级等各级管理人员检查签到、填写发现问题及整改要求，安监处每月统计并通报。

加快推进高风险作业视频监控，在高风险作业面布置视频监控装置，各级安全生产管理人员除现场检查外，远程调阅、实时监督，督促作业人员严格落实安全技术措施。

5.强化安全培训考试和现场监护人员技能培训。

严格三级安全教育和
施工安全交底，提高安全教育培训、考试和施工安全交底内容的针对性和实用性。

把外委单位的人身安全分析预控工作纳入常态化管理，并纳入安全培训必学、必考内容，不断提升各级人员风险辨识和安全防控能力。

对所有单位外委人员及其部门安全主管重新闭卷安全考试，考试不合格不准进入现场。

对现场监护人进行现场作业环境、作业流程、施工方案、安全措施专项培训，考试合格后方可上岗。