极低体重儿常见并发症的观察与护理

极低体重儿常见并发症的观察与护理（作者:___________单位:___________邮编:___________）
【关键词】极低体重儿并发症护理
极低体重儿是指胎儿出生1h体重在1500g以下，胎龄＜32周的活产新生儿。

由于早产儿各器官发育不完善及生理功能未成熟，出生后对外界环境适应能力及抗病能力均比足月儿差、且胎龄越小，体重越低，出现并发症及死亡的机率越高，所以临床上应认真仔细地观察有无并发症，实施有效的护理措施显得尤为重要。

1临床观察
1.1呼吸窘迫综合征又名肺透明膜病，主要发生在早产儿，刚出生时哭声可正常，6～12h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟，呼吸不规则，间有呼吸暂停。

面色因缺氧变得灰白或青灰。

1.2呼吸暂停是指呼吸停止超过20s，或虽然不到20s，但伴有心率减慢（＜100次/min），并出现发绀、苍白、肌张力下降等。

呼
吸暂停是早产儿常见症状之一，发生率约为20%～30%，极低体重儿可达50%［1］。

如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤。

呼吸暂停
反复发作可导致脑缺氧损害，引起脑室周围白质软化致痉挛性瘫痪，脑干神经元受损致耳聋［2］，故对极低出生体重儿（V LBWI）应密切
（ 监护，一旦发生呼吸暂停应立即处理。

1.3 早产儿硬肿症 多发生在冬春冷季节，胎龄越小，发病率越
高。

临床表现为拒乳、反应差、哭声弱、心率减慢、尿少、体温不升、
肢体发凉、皮肤硬肿、颜色暗红、按之如橡皮样。

1.4 高胆红素血症 因为早产儿血脑屏障通透性高，血清白蛋白
含量低，以及缺氧、酸中毒等因素，极易并发高胆红素血症。

表现为
巩膜、黏膜及全身皮肤黄染，重者出现胆红素脑病，表现为嗜睡、反
应差、原始反射减弱，继之出现高热、四肢强直、脑性尖叫、原始反
射消失等，查黄疸指数 256μmol/L 。

1.5 颅内出血 由于早产儿胚胎生发层基质有丰富的血管，在解
剖上尚未发育成熟，并缺乏支架，当缺氧、静脉压升高时，易引起出
血，加之肝内维生素 K 依赖凝血因子合成少等原因。

多在生后 72h 内
发生。

临床分 3 型:（1）急剧恶化型:表现为急剧加重，出现紫绀、
呼吸暂停、皮肤花纹、苍白，伴有嗜睡、惊厥、肌张力增高或低下、
前囟门饱满、脑性尖叫等。

（2）间断恶化型:表现为起病缓慢，反复
间断出现呼吸暂停、呼吸困难、不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、
凝视、咂嘴动作等。

3）无症状型:临床无明显症状或症状轻微隐匿，
凡是早产儿出现异常神经系统症状及体征或突然出现不能解释的早
产儿一般状况的恶化，应立即进行头颅影响学检查以助判断。

1.6 感染 由于早产儿免疫系统功能不完善，从母体中获得的抗
体少，所以机体抵抗力差，易发生感染。

临床缺乏典型表现，有时仅
表现为面色苍白、发紫或苍灰色、呼吸急促或暂停、发热或体温不升、
不吃、不哭、不动、肢体发凉、体重不增等。

1.7坏死性小肠结肠炎由于缺氧及缺血性损伤、感染以及胃肠道喂养等问题，早产儿易发生坏死性小肠结肠炎。

临床表现为:（1）全身症状:嗜睡、反应差、青紫、黄疸、体温及血压不稳、心动过缓。

（2）胃肠道症状:腹胀、呕吐、腹泻、血便等。

（3）查体:肠鸣音消失、腹壁红肿、压痛，可触及肠袢，进行性查体可见进行性腹胀。

2护理
2.1总则
2.1.1保暖温箱的温度应根据患儿胎龄、体重、生后时间及营养状况等进行调整。

出生体重1000g者，第一个10d箱温调至35℃；10d后降至34℃；3周后降至33℃；5周后降至32℃。

出生体重1 500g者，第一个10d箱温调至34℃，10d后降至33℃，4周后降至32℃。

由于新生儿，尤其是极低体重儿的皮下脂肪薄，体表面积相对大，皮肤易呈干燥，因而温箱湿度保持在60％～70％。

2.1.2营养支持早期母乳喂养，因初乳中含有大量IgA、IgM，补体溶菌酶，提高婴儿的免疫力。

同时减少坏死性小肠结肠炎的发生。

条件不允许情况下给予早产儿配方奶每2h1次，根据病情给予微量喂养。

每个极低体重儿均给部分静脉营养，每天精确计算液量及奶量，随奶量增加，输液量减少，奶量达140ml/（kg·d），静脉途径停止
供给。

每天定时测体重，如发现体重下降或不增，及时分析是否营养供给不当或有并发症［3］。

若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受(1)呕吐；(2)腹胀(24h腹围增加1．5cm，伴有肠型)；(3)胃残余超
过上次喂养量的1／3或持续喂养时超过1h的量；(4)胃残留物被胆汁污染；(5)大便潜血阳性；(6)大便稀薄，还原物质超过2％(乳糖吸收不良)；(7)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。

当极低体重儿喂养不耐受时，采用非营养性吸吮(用安慰奶嘴)，使胃排空加快，促进肠道功能成熟，更快过渡到经口喂养［4］。

静脉营养药的护理：极低体重儿胃肠功能不成熟，特别是呼吸窘迫者不能耐受胃肠道内喂养，需全胃肠道外喂养。

按处方配置含有脂肪酸、氨基酸、50％葡萄糖酸钙、林格氏液、水溶性维生素药液时，除严格无菌操作外，注意先加水溶性维生素、氨基酸和葡萄糖，再加脂肪乳，还要在脂肪乳加入过程中边加边摇，使其充分溶解以防出现油包脂，影响疗效。

由于极低体重儿脂蛋白酶活性差，利用脂肪酸能力弱，脂肪乳应使用微量泵缓慢注入，并严格按医嘱执行，掌握准确剂量。

2.1.3预防感染极低体重儿免疫功能较差，抵抗力低，为避免交叉感染，须做好早产儿室的消毒工作。

专人护理；入室前后，操作前后洗手消毒；体温计、血压计袖带、听诊器做到个别专用。

温箱须每天用“84”消毒液擦洗，以保持温箱的整洁、干净、明亮，防止污染而引起的不良并发症。

地板、工作台、床架等均要湿式打扫，病室每日通风2次，定期大扫除，用具要灭菌，要严格执行消毒隔离制度，护理按无菌操作规范进行。

减少频繁穿刺造成皮肤损伤与感染，监护时敷贴装置应尽可能小范围，并在皮肤上涂抹防护乳液，以减少与皮
肤的接触面积及保护皮肤，且每日更换电极片一次，血氧饱和度探头应每隔2-3h更换部位1次，防止灼伤皮肤。

每日抚触2次以增加血液循环和机体的抵抗能力。

2.1.4环境(1)光线适宜在严密监护下选择适当时段降低光源刺激，如晚间可使用较暗的壁灯，以促进其发展日夜作息规律，或在患儿的暖箱外面遮盖毯子，以减少光线刺激，降低视网膜病变机会。

(2)减少噪音、器械活动声音，避免突发高频声音，对各种报警快速反应，及时关掉报警声；避免在床旁大声说话，将其保温箱视为其“卧室”，自然降低声音与吵杂；避免在室内放音乐等，这对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生的机会，不利生长等。

2.2细则
2.2.1肺透明膜病（1）密切观察病情变化：保证氧气的供给，以改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞面罩或持续气道正压呼吸（CPAP）.如已达FiO２0.8，而仍PaO２在6.65以下则须气管插管，使用呼吸机。

（2）肺表面活性物质替代疗法：天然PS（包括猪肺牛
肺PS）的第一次剂量120～200mg/kg,第二次和第三次剂量可减少到100～120mg/kg,各次间隔8～12h，用药前先吸痰再将PS原液注入气管插管，滴入时转动体位从仰卧位转至右侧位再至左侧位，同时予复苏气囊加压给氧，最后再注入0.5ml生理盐水以冲洗气管插管粘附的PS。

2.2.2呼吸暂停对VLBWI应密切监护，一旦发生呼吸暂停应立
即处理。

在给予弹足底、托背等物理刺激和适当吸氧后，呼吸可恢复，但发作频率并不减少，可给予氨茶碱静滴兴奋呼吸中枢，同时积极治疗原发病，如肺炎、颅内出血、酸中毒、低血糖等。

经上述治疗仍不能缓解的频繁呼吸暂停，可给予鼻塞式CPAP，甚至气管插管机械通气。

胎龄越小，呼吸暂停发生率越高，对32周以下VLBWI可预防性应用氨茶碱维持量每次2～3mg/kg，q12h～q8h，用药天数视病情而定。

2.2.3硬肿症护理早产儿硬肿症复温是关键。

掌握逐渐复温、循序渐进的原则。

根据早产儿体重、日龄、硬肿程度调节箱温，对早产儿喂奶、穿衣、试表及换尿布等操作均需在暖箱中轻柔进行，同时应给足够热量，可经口喂养或静脉营养，但应严格控制输液量及速度，密切观察硬肿的部位、范围及程度等。

2.2.4黄疸约80％以上的早产儿于出生后3～5d出现黄疸，黄疸程度较重，胎龄小的早产儿有时血清胆红素只有10～12mg/dl但也有并发核黄疸的危险，应予以注意。

高胆红素血症的患儿首先应在生后尽早将胎粪排出，减少胆红素的肝肠循环，若24h后仍未排胎粪者，可经肛门灌注液体石蜡或开塞露3～5ml，使胎粪排尽;其二，若出现肉眼可见的黄疸时，无论是病理性还是生理性，均应尽早光疗，光疗时注意观察早产儿有无出现腹泻、皮疹、不显性失水增加、发热、抽搐等表现;其三，给患儿输血浆10ml/kg、白蛋白1g/kg，连用2～3d;其四，碱化血液，静滴5%碳酸氢钠（3～5ml/kg），维持血pH7.35～7.45，并补足热量，防止低血糖。

严密观察病情变化及全身黄疸情况、
神经系统表现，每日用经皮测黄仪动态观察新生儿胆红素浓度，使用肝酶诱导剂及清肝利胆药、白蛋白、血浆，掌握适应症及时给予蓝光照射治疗，照射时间不少于12h／d，持续(3～4)d。

2.2.5颅内出血护理颅内出血早产儿应密切监测血压、心率、呼吸等，观察前囟张力、哭声、反应、吃奶、尿量、抽搐等，头肩部抬高，小心搬动，各项操作应轻柔、保暖、集中进行，保证呼吸道通畅，为预防颅内出血，生后常规应用维生素K1，生后6h给静推苯巴比妥，负荷量20mg/kg，24h给维持量(5mg/kg·d），共5d。

2.2.6感染护理有感染的早产儿，首先必须严格无菌操作，护理患儿时必须严格洗手，加强消毒隔离，做好脐部、口腔、皮肤护理，监测面色、体温的变化，选择适当抗生素治疗，加强支持疗法，可用丙种球蛋白或新鲜全血、血浆以增强机体抗感染的能力。

2.2.7坏死性小肠结肠炎护理坏死性小肠结肠炎的早产儿，首先密切观察其临床表现，绝对禁食，进行胃肠减压，至少10～14d，每4～6h进行1次全面查体，观察全身状况、胃肠道征象，测量腹围，并与首次比较，准确记录24h出入量、胃肠减压、抽吸物及大便性质、颜色、量等。

待患儿一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，大便潜血转阴，方可进食。

开始用鼻饲，先给5%葡萄糖液1～2次，如无腹胀、呕吐等可以给母乳，每次1～2ml开始，缓慢增加，7～14d增加到生理需要量。

每次鼻饲前抽吸胃内有无残奶，注胃内存液量大于上次喂奶量25％应考虑减少奶量，微量喂养能促进胃肠动力成熟和提高极低体重儿对喂养的耐受，研究表明微量喂养能提高早产儿胃肠激
素水平。

鼻饲后取头高脚低右侧卧位，并观察呼吸、肤色等情况。

VLBWI由于其各器官发育不成熟，易发生多种并发症。

防治各种并发症可提高VLBWI的存活率及改善预后。

只有充分重视VLBWI 护理的每一个环节，提高监护技术水平，才能不断提高VLBWI生存率和生命质量。

【参考文献】
［１］陈超.早产儿呼吸暂停的防治［J］.小儿急救医学杂志，2003，10(4)：204.
［2］施丽萍,杜立中,孙眉月.620例极低出生体重儿的临床资料分析［J］.中华儿科杂志,2002,40（4）:202～205.
［3］孙眉月.极低体重儿的体重增长与临床［J］.新生儿科杂志，1990，5（2）:66.
［4］常贤珠.极低体重儿的护理90例［J］.护理实践与研究,2005,2（5）:10.。