2021宫缩乏力延长产程威胁母儿安全(全文)

2021宫缩乏力延长产程威胁母儿安全（全文）
宫缩乏力是产程中常见的情况，容易致使产程时间延长或分娩停滞，影响母子的健康和安全。

那么如何应对宫缩乏力呢？
病因
子宫收缩乏力( uterine inertia) 多由几种因素引起，常见的原因如下：
1头盆不称或胎位异常
由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩,导致继发性宫缩乏力。

2子宫局部因素
子宫肌纤维过度伸展(如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)使子宫肌纤维失去正常收缩能力高龄产妇、经产妇(mutipara)或宫内感染者、子宫肌纤维变性、结缔组织增生而影响子宫收缩子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等.均可引起原发性宫缩乏力。

3精神因素
产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱.待产时间长、睡眠减少、疲乏.膀胱充盈.临产后进食不足以及过多地消耗体力、水及电解质紊乱均可导致宫缩乏力。

4内分泌失调
临产后产妇体内缩宫素,乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足,或子宫对这些促进子宫收缩的物质敏感性降低,以及雌激素不足致缩宫素受体量少,均可导致宫缩乏力。

胎儿肾上腺发育未成熟时,胎儿胎盘单位合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量少,致宫颈成熟度欠佳，亦可引起原发性宫缩乏力。

5药物影响
产程早期使用大剂量解痉、镇静、镇痛剂及宫缩抑制剂如硫酸镁..哌替啶、吗啡、盐酸利托君等,可以使宫缩受到抑制。

临床表现及诊断
1协调性子宫收缩乏力
其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性.但收缩力弱,低于180 Montevideo 单位,持续时间短,间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分钟。

当宫缩高峰时,宫体隆起不明显,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。

协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力,即产程早期宫缩正常,于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱,常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻,持续性枕横位或枕后位等。

此种宫缩乏力对胎儿影响不大。

2不协调性宫缩乏力
其特点为子宫收缩的极性倒置,宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部,而是来自子宫下段的一处或多处冲动,子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高,节律不协调,宫缩时宫底部不强,而是子宫下段强,宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛,这种宫缩不能使宫口如期扩张,不能使胎先露部如期下降,属于无效宫缩。

此种宫缩乏力多属于原发性宫缩乏力,即产程一开始就出现宫缩乏力,故需与假临产鉴别。

鉴别方法是给予镇静剂如哌替啶100mg肌内注射,能使宫缩停止者为假临产,不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。

这些产妇往往有头盆不称和胎位异常,使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩。

产妇自觉下腹部持续疼痛拒按,烦躁不安,严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留,胎盘-胎儿循环障碍,出现胎儿宫内窘迫。

产科检查:下腹部有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张早期缓慢或停滯,潜伏期延长,胎先露部下降延缓或停滞。

对母儿影响
对产妇的影响
由于产程延长,产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气.排尿困难等,严重时可引起脱水酸中毒、低钾血症,影响子宫收缩，手术产率升高。

第二产程延长,膀胱被压迫于胎先露部(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死,形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。

胎膜早破以及频繁阴道检查增加感染机会。

产后宫缩乏力容易引起产后出血,并使产褥感染率增加。

对胎儿的影响
宫缩乏力导致产程延长,胎头和脐带受压时间过久,易发生胎儿窘迫。

同时由于手术助产率升高,致新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎等发生率增加。

不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松,对胎盘-胎儿循环影响大,容易发生胎儿宫内窘迫。

预防
应对孕妇进行产前教育,进入产程后重视消除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理.使孕妇了解分娩是生理过程,增强其对分娩的信心。

开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪,可预防精神紧张所致的宫缩乏力。

分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。

避免过多使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等。

注意及时排空直肠和膀胱,必要时可导尿。

1协调性宫缩乏力
不论是原发性还是继发性宫缩乏力,首先应寻找原因,检查有无头盆不称与胎位异常,阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。

若发现有
头盆不称或胎位异常,估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术;若判断无头盆不称和胎位异常,估i计能经阴道分娩者,应采取加强宫缩的措施。

第一产程
1)一般处理：消除产妇对分娩的顾虑和紧张情绪,指导其休息、饮食及大小便.注意补充营养与水分。

不能进食者静脉补充营养.排尿困难时应及时导尿。

破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。

2)加强子宫收缩：经上述-般处理.子宫收缩力仍弱,诊断为协调性宫缩乏力,产程无明显进展,可选用下列方法加强宫缩；
●人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者,可行人工破膜。

破膜后,胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口.引起反射性子宫收缩,加速产程进展。

破膜前必须检查有无脐带先露,破膜应在宫缩间歇期进行。

破膜后术者手指应停留在阴道内,经过1~2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出,以免脐带脱垂，同时观察羊水量、性状和胎心变化。

破膜后宫缩仍不理想,可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。

●缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

原则是以最小浓度获得最佳宫缩,-般
将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，使每滴液含缩宫素0.33mU,从4~5滴/分即1~2mU/min开始,根据宫缩强弱进行调整,调整间隔为15~30分钟,每次增加1~2mU/min为宜.最大给药剂量通常不超过20mU/min(60滴/分)，维持宫缩时宫腔内压力达50 ~ 60mmHg .宫缩间隔2~3分钟,持续40~60秒。

对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。

应用缩宫素时.应有医师或助产士在床旁守护,监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。

评估宫缩强度的方法有3种：
①触诊子宫；
②电子胎儿监护；
③宫腔内导管测量子宫收缩力,计算Montevideo单位(MU),MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力(mmHg)相加而得，假如10分钟内有4次宫缩,每次宫缩的压力分别为52、57、48和60mmHg,则宫缩强度为217MU。

一般临产时宫缩强度为80~120MU,活跃期宫缩强度为200~250MU,应用缩宫素促进宫缩时必须达到200 ~ 300MU 时,才能引起有效宫缩。

若10分钟内宫缩≥5次宫缩持续1分钟以上或胎心率异常,应立即停止滴注缩宫素。

外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1~6分钟，故停药后能迅速好转,必要时加用镇静剂。

若发现血
压升高,应减慢滴注速度。

由于缩宫素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出现尿少,需警惕水中毒的发生。

有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。

●行阴道检查，了解宫颈口的扩张情况、长度、软硬程度、位置及先露部的位置。

临床上常用Bishop评分法(Bishopscore)了解宫颈成熟度,判断引产和加强宫缩的成功率(表16-1) ,满分为13分,≥10分均成功,7 ~9分的成功率为80% ,4~6分成功率为50% ,≤3分多失败。

经上述处理，试产2-4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时,应及时行剖宫产术。

第二产程
若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时. 也应加强宫缩.给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。

若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后一侧切开以产钳助产术或胎头吸引术结束分娩;若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫征象时,应行剖宫产术。

第三产程
为预防产后出血,当胎儿前肩娩出时,可静脉推注缩宫素10U,并同时给予;缩宫素10~20U静脉滴注,加强子宫收缩,促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。

产程长、破膜时间长,给予抗生素预防感染。

2不协调性宫缩乏力处理原则
是调节子宫收缩,恢复正常节律性和极性。

给予镇静剂哌替啶100mg、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉推注,使产妇充分休息,醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。

在宫缩恢复协调性之前,严禁应用缩宫素。

若经上述处理.不协调性宫缩未能得到纠正,或出现胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称和胎位异常.应行剖宫产术。

若不协调性宫缩已被纠正,但宫缩仍较弱时，按协调性宫缩乏力处理。

●协调性宫缩乏力的处理原则是加强子宫收缩，包括人工破膜和缩宫素静脉滴注等。

●不协调性宫缩乏力的处理原则是调节子宫收缩。

●协调性宫缩过强的处理要点是预防为主,正确处理急产。

●不协调性宫缩过强的处理包括宫缩抑制剂抑制强直性子宫收缩,去除原因及使用镇静剂消除子宫痉孪性狭窄环。

产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。

在分娩过程中，子宫收缩的节律性.对称性及极性不正常或强度、频率有改变,称子宫收缩力异常,简.称产力异常(abnormaluterineaction)。

临床上子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力
(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类.每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩(图16-1)。