Koch 三角解剖与临床
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33
34
起搏标测Koch三角可以发现快径缺如或靠近慢径， 从而避免房室传导阻滞。 the anterogradely conducting fast pathway (AFP) based on the shortest St-H interval obtained by stimulating the anteroseptal, midseptal, and posteroseptal aspects of Koch's triangle. In group 2 (n=422), AFP was anteroseptal in 384 (91%), midseptal in 33 (7.8%), and posteroseptal or absent in 5 (1.2%).
Conclusions—AVN-VS can produce graded slowing of the VR during AF without destroying the AVN. It was hemodynamically superior to AVN ablation with either rRVP or i-RVP, indicating that the benefits of preserving the physiological antegrade ventricular activation sequence outweigh the detrimental effect of irregularity.
35 Delise P, Sitta N, Bonso A, J Cardiovasc Electrophysiol. 2005；16:30
以减慢房颤心室率 消融慢径可以缩短快径有
效不应期
23
Koch三角迷走神经分布与作用
Shah：阈下刺激方法证明迷走神经多位于His束下 （7/13），也有位于His束和CSO（3/13，3/13）
24
临床意义
房颤时房室结的递减性与隐匿性传导导致了 慢的和不规则的心室率。
房颤时慢径和快径均参与了传导，慢径前传 多于快径前传。故消融慢径可以减慢房颤时 的心室率。
Inoue 13
N=21
7 10
N=8
N=6
周聊生 8
N=17
6 12
7
N=1
N=2
二、 Koch三角与 房室结双径路
8
房室结双径路
1956年Moe在犬的心脏 找到房室结双径路的电 生理证据，即快径传导 快/不应期长；慢径传 导慢/不应期短
1968年该概念应用于人 的心脏。
9
Aschoff 标准：组织学差别、踪迹连续、与正常心肌绝缘
Koch三角传导的异向性： 双径路的解剖基础
Koch三角内心房肌非均一 排列传导的异向性传导 延缓/单向传导阻滞折返 形成
Hocin：犬和猪心脏方向依 赖性早搏仅引起Koch三角 传导延迟4－21ms，而AH延 长达80－120ms。说明传导 延迟主要发生在房室结后 延伸与真结细胞
15
10
房室结双径路
房室结真结细胞和移行 细胞虽有组织学差别和 踪迹连续，但无绝缘层
移行细胞即为房室结真 结细胞与心房肌的传导 纽带
11
房室结双径路
慢径组成：Koch三角下 后缘心房肌、移行细胞、 PNE、真结细胞
快径：房间隔心肌细胞、 移行细胞、真结细胞
12
房室结双径路
13
14
Wallick, Don W Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001；281: H1490–H1497
27
谢 谢！
28
房室结后延伸（PNE）
兔心PNE沿三尖瓣隔环延伸至冠状静脉窦口。与房室结相比有更短的周2长9 依赖性不应期、不连续传导、延迟的房室结反应及折返。 Medkour
房室结后延伸（PNE）： 慢径的解剖与电生理基础
Inoue: 人右PNE沿三尖瓣 环延伸，可记录到双电位， 是慢径消融位置。
Medkour: 兔心PNE沿三尖 瓣环延伸至冠状静脉窦口， 与房室结相比，具有更短 的周长依赖性不应期，不 连续传导，延迟的房室结 反应与折返
16
17
18
慢径消融靶点
Slowing of the ventricular rate during AF by selective ganglionic stimulation of the vagal nerves that innervate the AVN successfully improved the hemodynamic responses.
21
radiofrequency ablation of the slow pathway
三、 Koch三角与 迷走神经
22
Koch三角内迷走神经分布与作用
Koch三角的迷走神经支配 主要来自下腔静脉与左房 交界处脂肪垫内的迷走神 经节团
迷走神经主要支配结细胞 刺激房室结区迷走神经可
起搏标测Koch三角可以发现快径 缺如或靠近慢径，从而避免房室 传导阻滞
19
慢径消融靶点
影像分区 A区 : M区 : P区 :
A1 A2 M1 M2 P1 P2
20
腺苷对房室结双径路的作用
Effects of ATP (20 mg) on AV conduction before （A） and after （B）
ShaoweiZhuang Circulation. 2002;106:1853-1858
26
Selective AV nodal vagal stimulation improves hemodynamics during acute atrial fibrillation in dogs
Electrophysiological-echocardiographic experiments were performed on 11 anesthetized open-chest dogs. Hemodynamic measurements were performed during three distinct periods: 1) sinus rate, 2) AF, and 3) AF with vagal nerve stimulation. AF was associated with significant deterioration of all measured parameters (P ,0.025). The vagal nerve stimulation produced slowing of the ventricular rate, significant reversal of the pressure and contractile indexes (P , 0.025), and a sharp reduction in one-half of the abortive ventricular contractions.
移行细胞：介于结细胞 与心房肌细胞之间，有 2个移行方向
心房肌细胞
4
房室结后延伸（PNE）
5
人房室结后延伸（PNE）
人房室结具有右和左后 延伸
左后延伸朝左行向房间 隔
右后延伸与三尖瓣隔瓣 近乎平行,可达冠状窦 口附近，被认为参与了 慢径传导
6
房室结后延伸（PNE）
右+左 右 左 无
Koch三角解剖与 临床
1
一、Koch 三角解 剖与组织学
2
Koch三角的解剖
1. Koch 1909年首先 描述，由Todaro腱、 冠状静脉窦口及三 尖瓣膈环组成。
2. 房室结位于Koch三 角的顶部
3. 解剖和功能上是心 房和希氏束的连接 （房室交界区）
3
Koch三角的组织学
房室结细胞：小细胞、 紧密无序排列，细胞间 连接极少
消融慢径可以缩短快径有效不应期 刺激房室结区迷走神经可以减慢房颤心室率
25
Ventricular Rate Control by Selective Vagal Stimulation Is
Superior to Rhythm Regularization by Atrioventricular
Nodal Ablation and Pacing During Atrial Fibrillation
Selective atrioventricular nodal (AVN) vagal stimulation (AVN-VS) was delivered to the epicardial fat pad that projects parasympathetic nerve fibers to the AVN in 12 dogs during AF. A computer-controlled algorithm adjusted AVN-VS beat by beat to achieve a mean ventricular RR interval of 75%, 100%, 125%, or 150% of spontaneous sinus cycle length. The AVN was then ablated, and the right ventricular (RV) apex was paced either irregularly (i-RVP) using the RR intervals collected during AVN-VS or regularly (r-RVP) at the corresponding mean RR. The results indicated that all 3 strategies improved hemodynamics compared with AF. However, AVN-VS resulted in significantly better responses than either r-RVP or iRVP. i-RVP resulted in worse hemodynamic responses than r-RVP. The differences among these modes became less significant when mean VR was slowed to 150% of sinus cycle length.
房室结后延伸（PNE）
Inoue：21例人尸体心 脏房室结有向右和向左 后延伸，右后延伸沿三 尖瓣隔环向下，被认为 参与了慢径传导
右+左 13
右
7
ห้องสมุดไป่ตู้
左
1
30
上腔静脉
房间隔 卵圆窝
Todaro 腱 下腔静脉
右心耳
梳状肌 冠状窦口
31
Koch 三角解剖与组织学 Koch 三角与房室结双径路 Koch 三角与迷走神经 Koch 三角与腺苷
Quintana：1例AVNRT行慢径消融 的患者尸检发现消融线在心房肌 慢径消融时消融的可能是正常 心房肌。
慢径消融时避免损伤房室结动脉。 Kozlowski：50例人心房室结动 脉中，20％位于冠状窦口附近心 内膜下。
冠状窦口附近消融及快径消融可 消弱迷走神经的支配，导致心脏 迷走神经功能下降
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起搏标测Koch三角可以发现快径缺如或靠近慢径， 从而避免房室传导阻滞。 the anterogradely conducting fast pathway (AFP) based on the shortest St-H interval obtained by stimulating the anteroseptal, midseptal, and posteroseptal aspects of Koch's triangle. In group 2 (n=422), AFP was anteroseptal in 384 (91%), midseptal in 33 (7.8%), and posteroseptal or absent in 5 (1.2%).
Conclusions—AVN-VS can produce graded slowing of the VR during AF without destroying the AVN. It was hemodynamically superior to AVN ablation with either rRVP or i-RVP, indicating that the benefits of preserving the physiological antegrade ventricular activation sequence outweigh the detrimental effect of irregularity.
35 Delise P, Sitta N, Bonso A, J Cardiovasc Electrophysiol. 2005；16:30
以减慢房颤心室率 消融慢径可以缩短快径有
效不应期
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Koch三角迷走神经分布与作用
Shah：阈下刺激方法证明迷走神经多位于His束下 （7/13），也有位于His束和CSO（3/13，3/13）
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临床意义
房颤时房室结的递减性与隐匿性传导导致了 慢的和不规则的心室率。
房颤时慢径和快径均参与了传导，慢径前传 多于快径前传。故消融慢径可以减慢房颤时 的心室率。
Inoue 13
N=21
7 10
N=8
N=6
周聊生 8
N=17
6 12
7
N=1
N=2
二、 Koch三角与 房室结双径路
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房室结双径路
1956年Moe在犬的心脏 找到房室结双径路的电 生理证据，即快径传导 快/不应期长；慢径传 导慢/不应期短
1968年该概念应用于人 的心脏。
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Aschoff 标准：组织学差别、踪迹连续、与正常心肌绝缘
Koch三角传导的异向性： 双径路的解剖基础
Koch三角内心房肌非均一 排列传导的异向性传导 延缓/单向传导阻滞折返 形成
Hocin：犬和猪心脏方向依 赖性早搏仅引起Koch三角 传导延迟4－21ms，而AH延 长达80－120ms。说明传导 延迟主要发生在房室结后 延伸与真结细胞
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房室结双径路
房室结真结细胞和移行 细胞虽有组织学差别和 踪迹连续，但无绝缘层
移行细胞即为房室结真 结细胞与心房肌的传导 纽带
11
房室结双径路
慢径组成：Koch三角下 后缘心房肌、移行细胞、 PNE、真结细胞
快径：房间隔心肌细胞、 移行细胞、真结细胞
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房室结双径路
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Wallick, Don W Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001；281: H1490–H1497
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谢 谢！
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房室结后延伸（PNE）
兔心PNE沿三尖瓣隔环延伸至冠状静脉窦口。与房室结相比有更短的周2长9 依赖性不应期、不连续传导、延迟的房室结反应及折返。 Medkour
房室结后延伸（PNE）： 慢径的解剖与电生理基础
Inoue: 人右PNE沿三尖瓣 环延伸，可记录到双电位， 是慢径消融位置。
Medkour: 兔心PNE沿三尖 瓣环延伸至冠状静脉窦口， 与房室结相比，具有更短 的周长依赖性不应期，不 连续传导，延迟的房室结 反应与折返
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慢径消融靶点
Slowing of the ventricular rate during AF by selective ganglionic stimulation of the vagal nerves that innervate the AVN successfully improved the hemodynamic responses.
21
radiofrequency ablation of the slow pathway
三、 Koch三角与 迷走神经
22
Koch三角内迷走神经分布与作用
Koch三角的迷走神经支配 主要来自下腔静脉与左房 交界处脂肪垫内的迷走神 经节团
迷走神经主要支配结细胞 刺激房室结区迷走神经可
起搏标测Koch三角可以发现快径 缺如或靠近慢径，从而避免房室 传导阻滞
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慢径消融靶点
影像分区 A区 : M区 : P区 :
A1 A2 M1 M2 P1 P2
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腺苷对房室结双径路的作用
Effects of ATP (20 mg) on AV conduction before （A） and after （B）
ShaoweiZhuang Circulation. 2002;106:1853-1858
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Selective AV nodal vagal stimulation improves hemodynamics during acute atrial fibrillation in dogs
Electrophysiological-echocardiographic experiments were performed on 11 anesthetized open-chest dogs. Hemodynamic measurements were performed during three distinct periods: 1) sinus rate, 2) AF, and 3) AF with vagal nerve stimulation. AF was associated with significant deterioration of all measured parameters (P ,0.025). The vagal nerve stimulation produced slowing of the ventricular rate, significant reversal of the pressure and contractile indexes (P , 0.025), and a sharp reduction in one-half of the abortive ventricular contractions.
移行细胞：介于结细胞 与心房肌细胞之间，有 2个移行方向
心房肌细胞
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房室结后延伸（PNE）
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人房室结后延伸（PNE）
人房室结具有右和左后 延伸
左后延伸朝左行向房间 隔
右后延伸与三尖瓣隔瓣 近乎平行,可达冠状窦 口附近，被认为参与了 慢径传导
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房室结后延伸（PNE）
右+左 右 左 无
Koch三角解剖与 临床
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一、Koch 三角解 剖与组织学
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Koch三角的解剖
1. Koch 1909年首先 描述，由Todaro腱、 冠状静脉窦口及三 尖瓣膈环组成。
2. 房室结位于Koch三 角的顶部
3. 解剖和功能上是心 房和希氏束的连接 （房室交界区）
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Koch三角的组织学
房室结细胞：小细胞、 紧密无序排列，细胞间 连接极少
消融慢径可以缩短快径有效不应期 刺激房室结区迷走神经可以减慢房颤心室率
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Ventricular Rate Control by Selective Vagal Stimulation Is
Superior to Rhythm Regularization by Atrioventricular
Nodal Ablation and Pacing During Atrial Fibrillation
Selective atrioventricular nodal (AVN) vagal stimulation (AVN-VS) was delivered to the epicardial fat pad that projects parasympathetic nerve fibers to the AVN in 12 dogs during AF. A computer-controlled algorithm adjusted AVN-VS beat by beat to achieve a mean ventricular RR interval of 75%, 100%, 125%, or 150% of spontaneous sinus cycle length. The AVN was then ablated, and the right ventricular (RV) apex was paced either irregularly (i-RVP) using the RR intervals collected during AVN-VS or regularly (r-RVP) at the corresponding mean RR. The results indicated that all 3 strategies improved hemodynamics compared with AF. However, AVN-VS resulted in significantly better responses than either r-RVP or iRVP. i-RVP resulted in worse hemodynamic responses than r-RVP. The differences among these modes became less significant when mean VR was slowed to 150% of sinus cycle length.
房室结后延伸（PNE）
Inoue：21例人尸体心 脏房室结有向右和向左 后延伸，右后延伸沿三 尖瓣隔环向下，被认为 参与了慢径传导
右+左 13
右
7
ห้องสมุดไป่ตู้
左
1
30
上腔静脉
房间隔 卵圆窝
Todaro 腱 下腔静脉
右心耳
梳状肌 冠状窦口
31
Koch 三角解剖与组织学 Koch 三角与房室结双径路 Koch 三角与迷走神经 Koch 三角与腺苷
Quintana：1例AVNRT行慢径消融 的患者尸检发现消融线在心房肌 慢径消融时消融的可能是正常 心房肌。
慢径消融时避免损伤房室结动脉。 Kozlowski：50例人心房室结动 脉中，20％位于冠状窦口附近心 内膜下。
冠状窦口附近消融及快径消融可 消弱迷走神经的支配，导致心脏 迷走神经功能下降