建设“以病人为中心”的电子病历系统

建设“以病人为中心”的电子病历系统
潘勇①
①东莞市寮步医院，523400，广东省东莞市寮步镇寮城西路107号
摘要自2005年卫生部提出开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，在医院管理和医疗水平发展方面取得了较好的成效。

但当前存在医院信息化盲目建设，存在大量的信息孤岛，相关信息仅面向医护人员和医院管理者，患者不能从中直接受益，未充分体现“以病人为中心”，尤其是电子病历系统。

电子病历系统存储着患者每次就诊的所有临床信息，是“以病人为中心”的集中体现。

文章简要介绍了当前电子病历系统建设的现状，指出了建设中存在的未充分体现“以病人为中心”的相关问题，并针对这些问题，提出规范电子病历系统项目建设，建立互联互通的全院级乃至区域级标准电子病历系统，为患者提供更多价值等建立健全标准化电子病历系统的若干建议。

关键词以病人为中心电子病历系统信息化建设医院信息化
2005年召开的医院管理年工作会议上，前卫生部部长高强，前卫生部副部长马晓伟分别强调“政府所属医院是为病人办的，办院的目的是为患者解除病痛。

……这就是我们强调‘以病人为中心’的深刻内涵。

”，“要从改变不方便群众就医的工作程序、修订不符合病人需求的工作制度方面入手，采取综合措施，优化服务流程，简化服务环节，改善就诊环境，方便病人就医，缩短病人等候和各项检查预约、报告时间”0。

目前，病人在医院就诊期间会产生记录的包括两大部分：账单等费用记录和病人病历记录，费用除床位费，一次性器具费用等费用以外，几乎都来自医生出具的处方或医嘱，因此，病人就诊信息，最重要的就是病人病历记录，这也是最近几年来兴起“以电子病历为核心”的医院信息系统0建设的原因所在。

“以病人为中心”在医院信息化建设中就体现为“以电子病历为核心”，“以病人为中心”的电子病历系统建设就是转变观念，从病人出发，一切以病人的切身利益为重，为病人提供最好的信息服务。

然而，由于当前电子病历系统盲目建设，存在大量的信息孤岛，相关信息仅面向医护人员和医院管理者，患者不能从中直接受益，未充分体现“以病人为中心”的服务理念。

1 电子病历系统建设现状
医院信息化建设从发展规模上来看，经历了单机计算机化，科室级信息系统，全院级信息系统和区域级信息系统等多个阶段，从应用范围来看，包括医院管理信息化（ HIS ）阶段、临床管理信息化（ CIS ）阶段和局域医疗卫生服务（GMIS）阶段0。

电子病历系统（EMR，Electronic Medical Records或Electronic Medical Record System）是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统0。

从卫生部关于电子病历系统的定义中可以看出，真正的电子病历系统应该覆盖患者病历信息收集的所有环节，至少应该包括医嘱处理系统，病历文书书
写系统，实验室信息系统，医学影像系统等多个应用系统。

目前国内大部分医疗机构正在使用的电子病历是基于局域网的内嵌于医院信息系统(hospital information system，HIS)的病历电子化记录。

电子病历仅仅起到了便捷医生工作，提高医院工作效率，加强医院管理的作用。

而它本身应该具有的提供更广泛的医疗服务、医学研究、全民健康档案等功能因为技术及其他客观原因而无法实现0。

简单来说，目前国内电子病历系统应用主要体现为辅助医生书写病历文书，下达医嘱，极少真正服务于临床，服务于患者。

随着国家新医改政策的推进，医院信息化程度逐步提高，然而根据卫生部关于电子病历系统功能应用水平分级标准0，国内仍有部分医院处于未形成电子病历系统的水平，大部分医院甚至三级甲等医院仍然处于3~5级水平，即部门间数据交换，初级医疗决策支持，而离卫生部要求的最高等级7级相距甚远。

从“以病人为中心”角度来看，目前病人能够获取到的病历信息仅包括门急诊病历主要内容和住院病历客观部分内容，在病历信息产生的全过程，病人几乎不能接触病历信息，因此，难以被认为是“以病人为中心”的电子病历系统。

2 电子病历系统建设中存在的问题
新医改方案中明确提出“建立实用共享的医疗卫生信息系统，以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共医疗服务信息平台建设，逐步实现统一、高效、互联互通；……以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；……”0。

新医改试行期间，卫生部和各级政府以及医疗卫生主管部门加大对医疗信息化的投入，医疗信息化建设迎来春天，尤其是电子病历系统建设如火如荼，然后建设过程中也出现了以下问题。

2.1 盲目建设新医改期间，国家加大医疗信息化投入力度，重点推广县级及以下医疗机构的信息化建设，三级以上医院的电子病历系统建设以及临床路径信息系统建设。

国家为每所县级医院提供专项资金用于信息化建设，乡镇卫生院由各级政府分别采用区域级统一采购信息化产品，三级及以上医院借助各级卫生主管部门和公立医院改革也得到了一定的资金补助。

但由于各机构信息化发展水平不一，国家规定的建设验收时间对于很多医院十分紧张，多数医院，尤其是县级医院，信息化建设经验缺乏，信息化人才队伍建设没有跟上，国家对信息化产品，尤其是电子病历系统未进行统一规范和约束，导致供应商水平参差不齐，因此建设过程中，难以避免盲目建设的出现。

信息化建设过程中的盲目建设主要体现在：一、未结合医院实际情况，盲目上马信息化建设项目。

部分医院不顾只有低水平的仅实现了医院人财物管理的管理信息系统的现实情况，而开始了电子病历系统和临床路径管理信息系统的建设工作，导致信息化建设基础不牢固，出现断层，新上的电子病历系统等无法真正投入使用；二、未对供应商进行全面考察，盲目采购。

部分医院在电子病历系统项目建设过程中未对供应商进行全面考察，在开始项目建设后才发现供应商水平太差，或供应商不能及时提供服务等情况；三、盲目投入见效快的硬件建设。

部分医院为求快速完成信息化建设目标，获取财政补贴，大量投入见效快，实施周期短的信息化硬件，导致出现硬件超前，软件远远不能满足需求等现象；四、人才队伍不配套。

多数医院认为信息化建设就是采购软硬件，而未认识到自身信息化人才队伍的建设和
培养，导致对供应商过度依赖，不能独立维护支撑信息化建设的维护工作。

2.2 存在众多的信息孤岛医院信息化发展水平相对其它行业存在一定差距，虽经过多年的发展，医疗信息化供应商水平仍然较低，几乎没有供应商能够提供满足医院需求的全套信息系统产品。

因此，医院信息化建设过程中，医院的系统常为多个供应商的产品组合。

同时，医院盲目建设，筹划和招标过程中未充分考虑各系统间的信息互联互通，加上缺乏行业标准，各供应商的产品无法建立有效的互联互通机制。

由于以上原因，医院院内的各应用系统之间不能互联互通，各系统之间只能通过界面集成或简单的数据集成的方式建立较为统一的应用系统，但是系统内部缺乏深度的数据交互，信息不能及时，全面和准确的进行交换和传递。

当前的电子病历系统厂商不能获取所有临床信息，因此对于医院而言，电子病历系统的建设难以满足其信息互联互通的需求；同时，伴随着医疗区域化和医院特色化建设，患者通常需要往来于不同医疗机构，如在不同大型医院寻求不同病种更好的治疗效果，不同级别的医院之间的双向转诊等，缺乏良好的互联互通机制的不同医院的不同系统给患者增加了不必要的经济负担，难以满足患者对信息互联互通的需求。

电子病历系统信息孤岛的存在，在院内来说，增加了医院的信息处理成本。

比如，医护人员需要花费大量的时间在不同的信息系统上填写内容，如需要在病历记录中填写检查检验结果，粘贴检查检验报告等；而且在科研方面，医生需要集中处理患者的信息，以便进行数据挖掘，为临床科研和临床决策提供更好的数据支持，当前的电子病历系统信息孤岛无疑大大增加了医院的信息处理成本；在医院之间，由于检查检验等临床信息不能通过信息化手段互联互通，导致患者需要携带非电子化病历信息，增加了患者不必要的麻烦。

更为严重的是，各医院之间的患者病历及检查结果不能互认，导致患者重复检查，加重了患者的经济负担，给患者带来了因多次检查而产生的痛苦。

2.3 极少信息向患者公开电子病历系统采集的信息来源包括三个方面，一是患者口述，医护人员根据患者口述写入病历记录中；二是检查检验结果，由相关仪器和设备采集，加上医技医师的主观诊断结果；三是医护人员记录的诊疗活动过程中的重要信息。

由于电子化信息的获取和阅读需要相关软件和硬件设备的支持，患者难以获取相关软硬件，不具备获取信息的手段，因此患者难以获知自己的病历信息。

由于电子病历系统建设主体为医院，系统供应商较少从患者角度考虑，相关软硬件产品缺乏。

鉴于以上原因，医患之间交流时间短，患者提供的信息量较少，医生难以获取较为全面的信息，而只能根据医生的经验，获取其认为较重要的信息，这也是当前众多医疗事故产生的原因之一。

患者难以及时获取病历信息，无法获知诊疗过程中的每一个细节，由于这种信息沟通障碍，成为导致医患关系紧张的原因之一。

3 电子病历系统建设建议
针对电子病历系统建设过程中存在的盲目建设现象，笔者建议医院应详细考察实际情况，有针对性的开展相关项目建设；针对信息孤岛，笔者建议供应商，医院和相关管理机构联合推动建立互联互通的标准化电子病历系统；针对系统不面向患者，笔者建议厂商转变思维，“以病人为中心”，建立为患者服务的系统产品。

3.1 结合实际开展电子病历系统项目建设为避免从众的盲目建设，医院应该详细分析自身
的信息化建设现状，包括目前的人才队伍水平，医院软件系统完成情况，医院组织架构，未来几年的发展目标是什么，然后根据以上情况，制定电子病历系统建设方案，按照方案进行建设，而不是盲目投资，将资金的效用最大化。

兵法有云，知己知彼方能百战百胜，信息化建设也是如此。

仅通过对自身情况的分析，难以从众多的供应商的众多产品中选择最适合的，因此需要对厂商进行全面考察，考察内容包括：供应商资质和以往客户的建设情况，产品成熟度，产品与自身建设方案的匹配度，供应商售后服务情况等，以此为基础，建立供应商评分表，按照评分名次考虑选用最适合的供应商。

同时还可以利用其它方法进行供应商分析，如采取医院组织不与供应商联系直接参观其它客户使用情况，聘请并组织相关专家进行评审等方法，以得到更加客观的评价结果。

在制定出电子病历系统建设方案后，结合各供应商评价结果，就能够合理的进行软硬件的采购，在采购过程中，切忌某方面过度超前，因为电子病历系统建设是一项长远的艰巨的建设任务，应遵循短板原理，平衡软硬件以及各子系统之间的关系。

3.2 建立互联互通的标准化电子病历系统医院在电子病历系统建设中，虽然难以找到能够提供满足医院需求的全套产品的供应商，但是可以通过多种方式获取自己需要的产品。

例如，优先考虑已经成熟互联的多个供应商组合作为优质供应商，有条件的医院可以联合供应商共同制定互联互通的组合产品计划，或者采取联合开发的方式，补充部分子系统。

另外供应商也应考虑相互之间的联合，寻求与自己产品或者市场形成互补的合作伙伴，形成战略联盟，联合投标。

相关主管部门应加强互联互通的建设，从国家层面，应尽快制定相关的行业标准或国家标准，从业务和数据层面实现电子病历系统的互联互通，各级政府也可以通过区域化采购或建立地区信息互联标准，以推动区域内的电子病历信息共享。

作为供应商，也可以参考国外其它行业信息标准化建立方式，多个优质供应商成立行业协会，制定协会标准，这种方式在国外非常普遍，多个厂商制定行业标准，最终被采纳为国家标准甚至国际标准。

而最佳的方式应该是国家制定标准化建设目标和纲要，各级卫生主管机构和供应商充分参与，适合当前的中国国情。

3.3 服务对象转变为“以病人为中心”建立“以病人为中心”的电子病历系统，关键是提高患者参与度。

医院和供应商都应该转变认识，以服务患者为宗旨，在电子病历系统建设过程中，也应该考虑如何通过信息化为患者提供更好的服务。

首先，医院应该认识到为患者提供更多的服务，是对“以病人为中心”的响应，也是实现自身价值和增加收入的方式之一。

因此，医院应该充分考虑和评估电子病历系统建设的各子项目，为最终用户为患者也能为医院创造价值的子项目买单。

供应商也应该积极开拓患者用户市场，从为患者提供信息服务角度出发，以患者作为用户群体，建立新的产品线，特别是在当前信息化产品获利少的情况下，能够为供应商带来新的高额增长点。

建议开发出如下相关产品：手机等终端上输入患者自述资料并能够传输到医院的软件系统，病房内病历信息查看设备和相关软件产品，患者出院后的康复指导平台等。

4 结语
“以病人为中心”将是未来医院建设的重点方向，而信息化建设也将向着“以电子病历为核心”发展。

但是目前部分医院电子病历系统盲目建设，由于各种原因存在众多信息孤岛，
系统并未直接面向患者提供服务，因此，电子病历系统建设与“以病人为中心”的医院建设和“以电子病历为核心”的信息化建设目标并不十分匹配。

笔者针对当前存在的问题，结合自己的认识和想法，提出结合实际开展建设项目，建立互联互通的标准化电子病历系统和转变认识提供“以病人为中心”的电子病历系统等几点建议。

通过医院，供应商和相关管理职能部门配合，为建设“以病人为中心”的电子病历系统做出切实的努力。

希望本文能为电子病历系统建设提供参考。

参考文献
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