特殊教育：先天性白内障的综合治疗

【摘要】⽬的探讨先天性⽩内障的综合治疗⽅法和疗效观察。

⽅法 22例42眼先天性⽩内障分别⾏⽩内障超声乳化吸出联合⼈⼯晶体植⼊术，⽩内障超声乳化吸出联合后囊撕囊，⽩内障超声乳化吸出联合⼈⼯晶体植⼊及格栅状虹膜植⼊术，术后出现后发障⾏Nd： YAG激光治疗。

患者随访12～36个⽉并观察视⼒情况。

结果 22例42眼中，有20例（40眼）术后视⼒明显提⾼。

10例18眼⾏Nd： YAG激光治疗后发障安全有效。

结论先天性⽩内障患⼉应尽早⼿术，⼩于3.5岁患⼉术后应长期配戴框架眼镜、弱视训练。

婴幼⼉⾏Nd：YAG激光治疗后发障⽅便易⾏，并发症少。

【关键词】先天性⽩内障；治疗
⼉童低视⼒和致盲的主要原因之⼀是先天性⽩内障。

先天性⽩内障的治疗⽬的是提⾼视⼒，防治弱视，促进视功能发育。

我院于2002～2005年共收治先天性⽩内障22例（42眼）：其中⽩内障超声乳化吸出5例（10眼）；⽩内障超声乳化吸出联合后囊连续环形撕囊术10例（18眼）；超声乳化吸出联合丙烯酸酯（Acrysof）折叠式IOL植⼊5例（10眼）；超声乳化吸出联合丙烯酸酯折叠式IOL及格栅状虹膜植⼊术2例(2眼)；其中10例病⼈(18眼)术后出现后发障⾏Nd：YAG激光后囊切开，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与⽅法
1.1 ⼀般资料本组病例共22例，男14例（27眼），⼥8例（15眼）；双眼20例，单眼2例；全⽩内障12例（24眼），绕核性7例（12眼），核性3例（6眼）。

⽔平震颤4例，垂直震颤1例，内斜2例。

病⼈年龄为3个⽉～27岁，平均2岁。

1.2 ⼿术⽅法所有⼿术均由同⼀名医⽣完成，术前常规眼部检查，B超检查，以排除眼部其他疾患。

采⽤全⿇、局⿇或表⿇。

作以穹隆部为基底的结膜瓣，上⽅⾓巩膜缘⾏
2.5mm的隧道切⼝穿刺⼊前房，注⼊黏弹剂作连续环形撕囊，直径
5mm（ACCC），超*I/A吸除晶状体⽪质及软核，再次向前房内注⼊黏弹剂，⾏后囊环形撕除。

对于植⼊IOL或后房压⼒过⾼者未⾏后囊撕囊，扩⼤切⼝⾄3.5mm，将Acrysof折叠式IOL植⼊囊袋内，吸出全部黏弹剂，缩瞳，冲洗前房，形成正常眼压。

术毕结膜下注射强的松龙0.3ml、地塞⽶松2mg分3点注射。

双眼分别⼿术，间歇时间为3～5天。

有2例，以往⾏光学虹膜切除术虹膜缺损较⼤，在植⼊⼈⼯晶体前，先植⼊德国⽬尔艳公司⽣产的带格栅状虹膜的晶体张⼒环，弥补缺损处虹膜。

⼆期植⼊⼈⼯晶体者，在前囊⼝周围重新撕晶体前囊，注吸出再⽣晶体⽪质将⼈⼯晶体植⼊囊袋内。

1.3 ⼈⼯晶体的选择需植⼊⼈⼯晶体者术前常规测量术眼的⾓膜曲率和眼轴长度，经SRK—Ⅱ公式⾃动计算确定IOL的屈光度，年龄≥8岁者以矫正全部屈光度数为原则；年龄<8岁者以⽋矫正10%～20%屈光度数为原则，⽋矫部分术后⽤框架眼镜矫正，此部分可⽤来抵消将来所形成的近视。

植⼊⼈⼯晶体为Alcon公司Acrysof折叠式⼈⼯晶体：光学直径6mm，襻长
12.5mm。

1.4 术后观察和处理术后典必殊滴眼液每⽇4次点眼，美多丽每⽇2次点眼，阿托品眼膏每周1次点眼，泰利必妥眼⽔每⽇4次点眼；每天⾏裂隙灯或放⼤镜检查⾓膜、前房、瞳孔、晶状体及后囊情况；如患者合作则每⽇检查视⼒、眼压及眼底。

1.5 术后随访随访时间为12～36个⽉，平均24个⽉，对视⼒、双眼⽴体视、屈光状态和并发症进⾏观察，及时发现并治疗后发障，验光配镜，进⾏弱视训练。

1.6 术后并发症 10例20眼（48%）在不同时期发⽣后发障，18眼（43%）均⾏Nd：YAG激光⾏后囊切开，另外2眼混浊轻微，未做处置。

3例4眼有轻度虹膜后粘连。

2 结果
术后视⼒恢复情况：13例(26眼)患⼉检查不合作，不能查视⼒，但13例患⼉术后视⼒较术前明显改善，可追踪物体，看电视⼴告，甚⾄可捡起地⾯上的细⼩物体如⽑发、黄⾖等物；2例单眼⽩内障患者术后视⼒⽆明显改进；7例（14眼）患者可查视⼒：其中视⼒>0.8者2例(4眼)，>0.3为2例(2眼)，>0.1为3例(6眼)。

本组病例中有4例⽔平震颤及2例内斜术前术后⽆改变，1例垂直震颤者术后明显减轻。

3 讨论
据⽂摘记载，国外⼉童⽩内障的发病率为0.012%～0.060%，我国⼉童⽩内障发病率为0.05%。

近年来，随着⽩内障显微⼿术技术的发展和⼈⼯晶体材料的不断更新，⽩内障摘除，后囊环形撕囊，后房型⼈⼯晶体植⼊已经成为治疗⽩内障的⾸选⽅法。

摘除⽩内障并不⼀定能使先天性⽩内障患⼉术后恢复良好的视⼒，⼿术时机的选择和术后视⼒康复是影响视⼒的重要因素。

婴⼉出⽣后6周是视⼒发育的关键期［1］，⽽24个⽉是双眼视⼒形成的重要阶段［2］。

对于明显影响视⼒的先天性⽩内障，在保证婴⼉⽣命安全的前提下应尽早⼿术，以保证其视功能恢复。

理想的⼿术时间应在⼉童视觉发育的关键期之前，即出⽣后数周内或2个⽉内，但部分先天性⽩内障患⼉出⽣后往往伴有低体重或新⽣⼉脑病，早期实施⼿术相对较难，对于超过视觉发育关键期的先天性⽩内障患者，甚⾄患者年龄已达10多岁或20多岁，也不要放弃⼿术，尽早⾏⽩内障摘除，恢复屈光间质透明，术后进⾏弱视训练。

我们有2例年龄较⼤的先天性⽩内障术后视⼒提⾼不明显，经过术后综合治疗，视⼒恢复⾄0.8。

出⽣后2年内是眼轴和屈光度变化最剧烈的时期，⽽且更容易发⽣严重的炎症反应，⼩于2岁的⼉童植⼊⼈⼯晶体是否合适仍有争议。

⽬前矫正婴⼉⽆晶体眼屈光状态的⽅法主要有4种：普通眼镜、⾓膜接触镜、⼈⼯晶体及⾓膜表⾯镜。

这些⽅法由于有各⾃的优缺点，在使⽤上受到⼀定限制：普通眼镜配戴⽅便，能够及时更换，⼿术后可以⽴即配戴，⽆合并症，⽬前普
通眼镜的材料加⼯⼯艺有很⼤改进，材质轻，镜⽚薄，婴幼⼉都能坚持戴镜；婴幼⼉植⼊⼈⼯晶体，是根据年龄和眼轴长度⼤致判定⼈⼯晶体度数，但我们曾遇见1例来我院就诊的先天性⽩内障患⼉，以往植⼊了⼈⼯晶体，现在却成为-8.00D近视，所以我们建议⼩于3岁的先天性⽩内障患⼉，术后坚持戴普通眼镜；待患⼉3.5岁能够配合检查⾓膜曲率后，精确计算⼈⼯晶体的度数，再⾏⼈⼯晶体植⼊，避免早期植⼊⼈⼯晶体的炎性反应和⼈⼯晶体度数偏差。

撕囊技术在先天性⽩内障⼿术中尤为重要，⽬前较为流⾏的⽅法是前囊膜撕囊术联合后囊膜撕囊术。

前囊撕囊技术⾮常适合于⼉童先天性⽩内障⼿术，由于⼉童晶体囊膜脆性⼤，后房压⼒⾼，开罐式的截囊，囊膜边缘不规则极易向后延伸，撕囊术可以保证囊膜完整性，利于植⼊⼈⼯晶体；其有利于后囊膜撕囊，保证2期⼈⼯晶体植⼊囊袋内，前囊膜撕除直径不应⼩于
5mm，后囊膜撕囊直径不⼩于3.5mm，不要偏⼼，否则术后囊膜边缘处明显混浊并有收缩迹象，会影响视⼒。

据统计，在婴幼⼉⽩内障术后，3个⽉内后发障发⽣率为43.5%，术后1年内为64%，2年内为100%，本组病例后发障发⽣率为48%，低于⽂献报道，考虑和术中撕除后囊膜有关。

我们临床观察后发障有两种表现形式：（1）后囊膜膜样混浊；（2）在前后囊膜之间形成新的混浊⽪质。

晶状体从胚胎期到出⽣⼀⽣持续不断地⽣长，胚胎期到⽣后1年晶状体的⽣长最快，⽣后1～10岁晶状体纤维⽣长速度减慢。

由于⼉童晶体上⽪细胞活性⾼于成⼈，先天性⽩内障术后⾚道部上⽪细胞不断的产⽣晶状体纤维重新充满晶状体前后囊之间，形成均匀⼀致性混浊；甚⾄部分患⼉在后囊环形撕除后，它可以利⽤玻璃体作为⽀架继续扩展增殖，从⽽引起视轴混浊。

以往的预防⽅法是术中⾏前节玻璃体切割，但可导致术后瞳孔上移，我们的治疗⽅法是如果术后出现后发障应及时⾏Nd：YAG激光⾏后囊膜切开，尽管有报道Nd：YAG激光术后有28%～57%的复发率，但我们这组病⼈⾏Nd：YAG激光术后，视轴区均保持透明，⽆⼀例出现瞳孔变形或上移。

对婴幼⼉不合作者由⿇醉师给予基础⿇醉：氯胺酮肌注1～5mg/kg，⿇醉后患⼉的眼球全部位于正位，⾏Nｄ：YAG激光操作，⾮常⽅便易⾏，⼏分钟完成操作，再给予典必殊滴眼液每⽇3次，共3天。

因婴⼉术后点激素眼药⽔⾮常困难，⼤部分药液随泪液流出，但⼜必须局部应⽤激素，预防术后炎症反应，所以在⼿术结束时结膜下注射强的松龙0.3ml，术后持续发挥作⽤。

此组病⼈中，术后均⽆明显炎症反应考虑与此有关。

分散注射以防⽌术后形成较⼤的药物结节，造成结膜穿孔。