内镜介入治疗告知书

中心医院消化内镜介入治疗告知书
1.病人性别年龄病房住院号
因患疾病，需做手术，家属及委托人完全了解手术的必要性。

2.作胃镜下介入治疗须禁食6小时以上（也不能饮水及服药）；作肠镜下介入治疗检
查，须按医嘱做好肠道准备；做胰胆管介入治疗检查者应作碘过敏试验。

3.来室时请带好病历、实验室检查结果、胃肠X线片、CT和磁共振造影等影像资料。

4.内镜介入治疗一般情况下是安全的，但仍有极少数病人有发生以下并发症的可能：
①消化道息肉摘除等治疗：最主要的并发症是穿孔、出血。

②胆胰疾病治疗：主要并发症有出血、胆道感染与急性胰腺炎。

③放置食管、胆道支架：主要并发症有支架移位、脱落、堵塞、出血及引起胃食管反流。

④食管静脉曲张注射硬化剂或套扎，可引起继发性出血、食管糜烂、感染等。

⑤取上消化道异物，因异物因素等原因，可能会失败，并引起粘膜损伤、出血及异物嵌顿。

⑥十分罕见，但后果严重的病发症有：心脑血管以外、麻醉药物过敏。

⑦其他尚有内镜检查中可能遇到的并发症，如下颌关节脱臼及腮腺肿胀，咽喉部疼痛或声音嘶哑以及其他难以预料以外情况。

5.内镜介入治疗一般采用咽喉部局部麻醉及肌注镇静剂，要求静脉麻醉者，应由麻
醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医生会另行告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。

6.您病史及体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的
概率。

7.急诊危重病人须由经治医生陪同检查。

年迈体弱及行动不便者需由家属陪同前来
检查。

8.治疗费用因所用的器械不同有较大的差别，我们将列出费用清单，供家属审核。

对上述各项说明，病人及委托人也表示理解。

同意作上述内镜下的介入治疗。

9.本书一式二份，签字后生效。

告知医生
病人（委托人）
代理人与病人关系
日期。