清胃散加味治疗杂病验案四则

清胃散加味治疗杂病验案四则
标签：清胃散；胃热内蕴；清胃凉血；治疗应用
清胃散为金元时期李东垣《脾胃论》中的名方，由生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻组成，具有清胃、泻火、凉血之功效。

笔者以此方为基础加味治疗具有胃热病机特点的杂病，取得较为满意的疗效，故收录于下，愿与同仁商榷。

1 典型病例
1.1 唇风
案例1：患者，男，55岁，2011年3月16日就诊。

患者口唇红肿，疼痛瘙痒，甚则影响进食与睡眠，行抗生素及抗过敏治疗1周，病情无缓解，遂来求治。

刻诊：口唇红肿，局部有灼热感，可见皲裂脱屑、少量渗液，诉口干喜冷饮，大便干结难解，尿色黄赤，心烦寐差，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

拟诊为：唇风；证属胃热内蕴，胃火上攻。

治拟清胃泻火、凉血解毒，以清胃散加味治疗。

处方：黄连3 g，当归10 g，牡丹皮6 g，升麻5 g，连翘10 g，生地黄10 g，石膏（先煎）20 g，知母5 g，黄芩10 g，荆芥10 g，防风10 g，苦参10 g，蝉蜕5 g，制苍耳子5 g，甘草3 g。

每日1剂，水煎服。

同时加用黛蛤散局部外敷。

二诊：药服7剂，患者口唇红肿消退，渗液已止，皲裂脱屑，口干减轻，大便通畅，睡眠亦有所改善，苔薄黄，脉弦。

原方去生石膏、苦参，加茯苓15 g、赤芍10 g，继服1周，症状基本消失。

按：唇风之名最早见于明代陈实功所著《外科正宗》：“唇风，阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿，破裂流水，不疼难愈。

宜铜粉丸泡洗，内服六味地黄丸自愈。

”又《医宗金鉴》言：“此症多生于下唇，由阳明胃经风火凝结而成。

初时发痒，色红作肿，日久破裂流水，疼如火燎，又似无皮，故风盛则唇不时膶动。

”火热蕴结，上攻口唇，故见口唇红肿，局部有灼热感；热邪煎熬血液成瘀，瘀热搏结，血流不畅，故见局部疼痛；血热伤阴，风邪化燥，阴伤血燥，故见口唇皲裂、瘙痒、脱屑；夹有湿热，故见局部有渗液；火热内蕴，热盛津伤，故见口干喜冷饮、大便干结难解、尿色黄赤；热扰心神，故见心烦寐差；舌红、苔黄、脉数均为内热蕴结之象。

故治当清解足阳明胃经火热之邪，以清胃散为基本方加减。

方中黄连善清上、中焦之火，生地黄滋阴清热凉血，牡丹皮凉血化瘀，当归养血和血、消肿止痛，升麻升清降热，共使胃火得泻而肿痛得安。

口干、便干、舌红、脉数之象示其胃火较盛，故又加用生石膏、知母以加强清泻胃火之力，再加黄芩以配合黄连清泻上焦之火，连翘可增强消肿散结之力。

口唇皲裂、瘙痒、脱屑之象显示风邪未散，故加荆芥、防风、蝉蜕、制苍耳子疏风散邪、解表止痒；另加苦参燥湿止痒，减少渗液。

甘草清热解毒、调和诸药。

为使局部病情尽快得到控制，采用了内服外用并进的方法，局部以黛蛤散外敷缓解肿痛，故病情很快痊愈。

1.2 口疮
案例2：患者，女，38岁，2011年1月29日就诊。

患者平素喜食肥甘辛辣之品，口腔溃疡反复发作，多发于齿龈黏膜或舌尖部位，有时数个疮面，灼热疼痛，影响进食，伴有口干喜凉饮，口中腥气味重，食欲可，尿色黄赤，大便二三日一解，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

拟诊为：口疮；证属心胃之火上炎。

治拟清胃泻火、清心利尿，方选清胃散合导赤散加减。

处方：黄连3 g，当归10 g，牡丹皮6 g，升麻5 g，生地黄10 g，石膏（先煎）15 g，淡竹叶10 g，麦冬5 g，玄参10 g，鲜石斛10 g，通草3 g，甘草3 g。

每日1剂，水煎服。

二诊：7剂后，口腔溃疡愈合，口干诸症亦缓解，舌质红，苔薄黄，脉细。

原方去石膏，加玉竹10 g，再以原法服14剂。

后经调理1个月，随访3个月未复发。

按：《素问·气交变大论篇》言：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。

”《石室秘录》言：“口舌生疮，乃心火郁热而然。

” 《丹溪心法》言：“凡口舌生疮，皆上焦热壅所致。

”本案患者长期喜食辛辣之品，火热内蕴，循经上蒸，热瘀交结，腐蚀肌膜，发为口疮。

视其口疮部位多在齿龈与舌，齿龈为足阳明胃经循行所过，舌为心之苗，故辨证为心胃火热炽盛，上炎熏蒸于口，故而重点清泻心胃之火。

清胃散长于清泻胃火，又能凉血散瘀；导赤散长于清泻心火，还可通利小便，使邪热从尿液排出体外；又加入性味辛寒之石膏，泻火而不凝滞；玄参、麦冬、石斛助生地黄滋阴清热，顾护阴液。

全方有泻有散，有清有养，导邪外出。

1.3 痤疮
案例3：患者，男，22岁，2011年8月6日就诊。

自诉15岁起出现痤疮，时轻时重，多药罔效。

刻诊：面部密集脓丘疹，下巴处为显著，有囊肿、结节伴疤痕及褐色沉着，压之有疼痛感。

患者平素多食快餐食品，喜食煎炸烧烤食物，常有胃脘灼热嘈杂，口干喜冷饮，大便黏腻臭秽，尿短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：痤疮；证属脾胃湿热蕴结，局部气血瘀滞。

治当清利湿热、凉血散瘀，方选清胃散合四妙散加减。

处方：黄连3 g，当归10 g，牡丹皮6 g，升麻5 g，生地黄10 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，川牛膝10 g，苍术10 g，炒薏苡仁15 g，黄柏6 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，六一散（包煎）10 g。

每日1剂，水煎服。

另取部分药液熏洗颜面皮肤、清水过净。

嘱其停用洗面奶等碱性洗浴用品，清淡饮食，调整作息时间。

二诊：药用7剂后患者面部脓点消失，丘疹明显减少，囊肿、结节较前明显缩小，质软，无压痛，胃脘灼热嘈杂基本消失，二便亦近正常，舌质红，苔薄黄，脉细。

湿去大半，而热易伤阴，故原方去苍术，加凌霄花10 g，再予14剂，用法同前。

后加减调理半月，观察3月，病情未见反复。

按：痤疮是内在脏腑功能失调的外在反映，与外感风热、饮食不节、情志不调等密切相关。

本案患者病发于青春期，加之饮食起居失当，致损伤脾胃、酿生湿熱；脾失健运，胃失和降，故见胃脘灼热嘈杂；足阳明胃经为多气多血之经，中焦湿热循经上攻颜面，热结血瘀，气血不畅，聚结于面部肌肤，成痈化脓；热
盛津伤，故见口干喜冷饮；湿性重浊，故见大便黏腻臭秽，小便色赤；舌质红、苔黄腻、脉滑数为湿热交结之象。

治疗以清胃散清热泻火、凉血散瘀；四妙散清热利湿、导热下行；另加桑白皮、地骨皮入肺经、走皮毛，清泻肌肤之热；浙贝母、夏枯草清热散结，消除痤疮的丘疹、囊肿、结节；六一散可增强清热利湿之功。

结合局部熏洗的治疗方法，能使药力直达病所、标本兼治，同时需要指导患者饮食起居，才能完全杜绝病情复发。

1.4 口臭
案例4：患者，女，59岁，2011年8月13日就诊。

有糖尿病病史4年余，一直口服降糖药，常觉口干口苦，易饥多食，尿色黄赤，近数月来口臭严重，影响与他人正常交往，令其痛苦莫名。

患者形体偏胖，舌质红，苔黄燥，脉象数。

拟诊为：口臭；证属胃热炽盛。

治拟清胃泻火，方选清胃散合泻黄散加减。

处方：黄连6 g，当归10 g，牡丹皮10 g，升麻5 g，生地黄10 g，石膏（先煎）20 g，栀子10 g，知母10 g，地骨皮15 g，凤尾草15 g，山萸肉10 g，藿香12 g，防风10 g。

每日1剂，水煎服。

二诊：服上方7剂后，口干苦症状消失，口臭亦较前减轻。

热邪易伤阴津，故考虑配以顾护胃阴之品，上方去栀子、地骨皮，加南沙参15 g、麦冬10 g，再服14剂。

后加减调理2个月，口臭消失。

按：诊断口臭当分清生理性口臭与病理性口臭，生理性口臭无需特殊治疗，而病理性口臭常为全身疾病造成的口腔表现，应针对其病因加以干预治疗。

本例患者素患消渴，易饥多食，口干口苦，尿色黄赤，查体见舌红、苔黄、脉数，为中焦火热炽盛之证，火性燔灼炎上故表现为口臭。

中医文献中关于口臭的记载多认为与热有关，如宋代《圣济总录》言：“口者脾之候，心脾积热，蕴积于胃，变为腐臊之气，结聚不散，随气上出，熏发于口，故令臭也。

”脾胃互为表里，病变中易相互传变，故以清胃散合泻黄散清泻脾胃火热。

泻黄散中用石膏、栀子苦寒清热，增强黄连清泻之力；藿香、防风引入脾经、疏散积热，以其辛散之性配合升麻有“火郁发之”之意，防止过于苦寒而致凝滞、败胃，使蕴积于中焦之火热渐散渐清；热邪易伤津耗液，又易煎熬血液，故加山萸肉配合生地黄、当归养血存阴；加地骨皮、知母配合牡丹皮凉血清热，用药符合本患者阴虚燥热的体质特点。

方中还加凤尾草增强清热凉血解毒的作用，凤尾草味淡、微苦，性寒，《分类草药性》言其“治一切热毒，消肿，清火”。

2 讨论
清胃散在《兰室秘藏》和《东垣试效方》中亦有记载，言其“治因服补胃热药，而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛，此足阳明别络入脑也。

喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也”。

关于清胃散的配伍机制，不同的医家有不同的看法：《古今名醫方论》认为方中以生地黄为君，黄连为臣，牡丹皮、当归、升麻为佐。

有学者认为，黄连苦寒泻火为君，以清胃中积热；生地黄凉血滋阴，牡丹皮清热凉血，共为臣药；当归、升麻共为佐药，当归养血和血，以助消肿止痛，升麻既能清热解毒，善治口舌生疮，又可辛凉散火解毒，并兼作阳明引经使药，引诸药直达病所[1]。

还有人认为清胃散中黄连清胃泻火，专治主病，为君药；升麻有引经、升清、散热的作用，且为阳明经本经药，在方中起到引黄连、生地
黄入阳明经的作用，其功效特点为清热解毒、升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞；而生地黄、牡丹皮、当归均为随证加用之品[2]。

笔者认为，清胃散以清胃泻火为长，临床上以胃经火热之邪为主而夹有风、湿、痰、瘀等邪所致的多种病证均可用清胃散配合相应方药化裁治疗。

如夹有风邪者可配合消风散或荆芥、防风、苍耳子等疏散风邪之品；夹有心火者可配合导赤散、竹叶石膏汤等清降心火的方药；夹有痰瘀之邪者可加薏苡仁、贝母、夏枯草、栀子、川牛膝等品化痰散结活血。

清胃散的清热作用并不等同于单纯的消炎抑菌，现代药理研究显示，清胃散还有保护胃黏膜、提高机体清除氧自由基能力的作用，能改善胃、口腔黏膜等处的病理变化[3]。

参考文献：
[1] 院民生.清胃散方药配伍分析及临床应用[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（8）：93.
[2] 高建忠，窦志芳.清胃散主方的探讨[J].中医药通报，2011，10（2）：27.
[3] 孙克，张晓丹，杨铭，等.清胃散清胃热作用的实验研究[J].中成药，2008，30（6）：812.。