卫生经济学第8章 医疗筹资

让富人穷人都能看上病
—— 格兰特 白求恩的同事
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1942 英国:走向福利国家
威廉·贝弗里奇(William Beveridge)是福利国 家的理论建构者之一
他于1942年发表《社会保险报告书》 （Report on Social Insurance），也称《贝弗 里奇报告》，提出建立“社会权利”新制度， 包括失业及无生活能力之公民权、退休金、 教育及健康保障等理念
期望效用
＝生病的概率×生病时的财富所带来的效用＋健康的概率 ×健康时的财富所带来的效用
例子，假设
约翰有$20,000 的年收入，年内没有储蓄和贷款 健康的概率95% ，医疗支出为0，财富为$20,000 生病的概率5% ，医疗支出$10,000 ，财富$10,000
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商业医疗保险通常是对公共筹资保险体系的补充，特别是在高收入国家。 商业医疗保险是一种由个人或雇主自主决定购买并支付保费，然后根据 这些非收入性的保费进行赔付、保障个人利益的医疗保险。
覆盖群体的逆向选择问题和保险机构对高风险人群的“撇油脂”现象
（5）个人直接购买
没有医疗保障时依靠个人直接购买 有医疗保障时，个人付费作为控制道德风险的手段
正式经济部分就业的人员，并且在很多情况下更难管理，因而这种体制 涉及不同利益主体之间的协调 由于社会医疗保险的分散性特征，使其对于慢性疾病和预防保健的应对 处理效果较差。
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筹资体系的类型
（3）社区医疗保险
一般由非营利的民间组织举办，是其他医疗保险体系的补充
（4）商业医疗保险
国家医疗体系的特点保证了该体系的公平性和有效性。 广覆盖意味着可以最大限度地分散医疗风险，避免了分散化的医疗体系
中存在的逆向选择问题。 大多数国家医疗服务体系由国家协调并控制，降低了由于多各机构参与
而产生过高的交易成本。 纯粹的国家医疗服务模式是通过公立医疗机构和雇员实现医疗服务的提
供 严重依赖于政府预算，因而很大程度上受到年度预算决策和政策优先权
根本没有私人健康那回事，所有健康都是公众的…… 政府应该把保证人民健康看做是他对公民应尽的主要义务和责任……
让我们把利润、经济利益从医务界里取消 把贪得无厌的个人主义从我们的职业中清除……
——（加拿大）白求恩
在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义
受到很多同行的冷遇和排斥
但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力
——为什么需要医疗保险？人们为什么要参加医疗保险？
——医疗保险为什么会按照人群（城市vs农村、职工vs居民）分 成不同的类型？这种区分是否必要？
——新型农村合作医疗为什么要以家庭为单位，而不是以个人 为单位参保？政府为什么要对医疗保险进行补贴？
——有人说，免费的东西必然带来浪费，那么，如何避免医疗 保险中的道德风险， 减少浪费，提高资金使用的效益？
效果 评估
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ增加起付线
增加共付率 缩小保险范围 增加患者信息
PPOs
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服务提供者
临床决策
患者
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1917 苏联体制和白求恩的梦想
苏联成立后，建立起了与社会主义制度相一致的国家医疗服务制 度
1935年，白求恩前往苏联参加国际生理学大会，只参加了一次会 议，其余时间都用来在各地考察苏联的社会化的医疗制度。
预付费（Pre-paid）机制，允许个人预先支付一定数量的资金， 以防备无法预期的大额医疗开支
风险分担（Risk-pooling）机制，
在高风险和低风险人群之间（风险补偿） 高收入和低收入人群之间（公平补偿）
分散风险的力度和资金池（pooling）的大小有关
保险的原理是“大数定律” 资金池越大，分散风险的能力越强
第三，税收筹资的重要原因在于其累进性。
筹资水平和收入水平成比例，收入越高的人缴纳的税收占收入的比例 （即税率）就越高，累进性的筹资方式，使得医疗筹资带有了收入再分 配的职能，实现了富人对穷人进行补贴。
最后，资金筹集面临自愿性与强制性参保原则的权衡取舍。
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分散风险（Risk Pooling）
居民个人支付
出现于现代社会之前 主要问题是
大病风险无法分散 个人负担过重
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医疗保险制度的演变
居民个人支付 自发的医疗保险
出现于近代的行会、工厂等组织中 一定程度上分散了疾病风险 但是未形成制度、保障水平低
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医疗保险制度的演变
居民个人支付 自发的医疗保险
如果约翰购买医疗保险
保险费=预期医疗保健支出 =95%× 0 + 5%×10,000 =500 他的财富＝ 20,000-500=19500 他的确定效用＝
如果约翰不愿购买医保
他的财富将是$20,000 或者$10,000 他的预期效用＝
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医疗保险 Health Insurance
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从希波克拉底誓言说起
在传统社会，健康主要是个人的责任 最原始的医疗支付方式——个人现金支付
若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫 富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智， 普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻
前顾后,自虑吉凶,护惜身命 。
——（唐）孙思邈 大医精诚
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医疗保险制度的演变
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医疗筹资体系的分析框架
筹资体系
资金筹集
风险分散 资源配置或购买（RAP）
税收
公
公共收费
共
筹 资
出售自然资源
政府命令
政府机构 社会保险基金 商业保险机构
政府补助 借贷
个
私人保险
人
筹
社区
资
自付
雇主 个人或家庭
服务体系
服务提供
公立医疗 卫生机构
私立医疗卫 生机构
资金筹集（Collecting revenue）
案例：为何中国的医保基金出现大量结余
原因之一是，统筹层次太低，在一个市县范围里，大数定律不能充分发 挥作用。为了防止意外的高额费用，医保部门压低报销的比例
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筹资体系的类型
（1）国家医疗服务
首先，该体系筹集的资金主要来源于一般性税收。其次，这种体系提供 的医疗服务覆盖了该国家的所有人群，不分职业、收入、地区。第三， 国家主要通过公共服务的方式提供医疗服务。
第8章 医疗筹资
李玲 北京大学中国经济研究中心
2015年秋季 卫生经济学讲义
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概述
引子：重复报销 看病还能赚钱
一名患者在新农合和城镇居民医保共报销4000多元，超出治疗 费1700多元。审计署上海特派办审计人员在对安徽省两县的新 农合审计中，发现了奇怪的现象———两个县共有超过1.5万人 同时参加了新农合和城镇居民医疗保险。审计人员陈宇红介绍， 经过身份证比对发现，重复参保的主要是学生。
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医疗筹资体系的分析框架
筹资体系的功能 功能1：资金筹集
个人支付、企业支付，也可以通过保险基金或政府财政。
功能2：分散风险
高风险人群向低风险人群分散 高收入人群向低收入人群分散
功能3：资金的配置和购买。
筹资部门向市场购买 筹资部门自己举办医院 确保医疗服务购买的配置效率和技术效率。
解决了全民覆盖的问题，至今仍是 部分国家主要的医疗保障模式
社会保险存在的问题是，保险方和 医疗服务提供方的目标仍不一致， 医疗费用控制的情况不好
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医疗保险制度的演变
居民个人支付
医疗博弈三角
自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险
保险公司
治疗方案指南 处方用药清单 收费清单
变动的影响
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筹资体系的类型
（2）社会医疗保险
保险资金的独立性或准独立性（不包含在一般税收中） 其筹资额取决于个人法定工资收入（通常来自于个人或雇主），并且缴
纳金额与获得的医疗收益密切相关。 政府还可能需要对社会医疗保险体系进行补贴，以使其覆盖贫困人群 这种筹资方式相对于一般税收筹资而言具有相同或更低的累进性 覆盖的人群范围有限，尤其是在起初阶段。社会医疗保险很难覆盖在非
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非正式的保险制度
如果个体是风险规避的，但又没有正式的保险制度可以分担风 险，非正式保险制度应运而生。
保险机制实质上是熨平个体在健康和疾病两种状态下的消费 保险制度是在事前缴纳一定保费，时候获得补偿。 如果事先不缴纳保费，但是达成协议，如果群体中的某个人患
病，治疗的费用有群体中的所有人均摊，这也是一种保险。 这种非正式的保险制度在现实中存在么？（对群体稳定性的要
在自发的医疗保险基础上，出现了专 门的商业医疗保险
有逆向选择的问题，真正需要医疗 保险的人得不到保险
商业医疗保险
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1883 德国 医疗保险的先声
1881年11月17日，俾斯麦向帝国议会宣读了皇帝的诏书，宣布 国家准备实行社会保障制度。
1883年6月，帝国议会通过了《疾病保险法》。规定；凡年薪 2000马克以下的农业工人、仆役、小学和家庭教师等都必须进 行强制保险。保险费由雇主和雇工共同筹措，一般雇主负担 l/3，工人负担2/3。基金由雇主和工人两方代表管理。
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概述
免费医疗 所谓“免费”，只是说消费者在消耗每一份具体的医疗服务时，
并不采取“按服务付费”的支付方式，而是通过其他方式、在 其他时间、或者由其他人支付了费用而已 医疗服务的成本，往往不是由医疗服务的享受者直接支付的 为什么需要第三方付费？支付者和消费者为什么会分离？这种 分离又会给医疗领域带来了哪些问题？医疗筹资体系的目标是 什么？医疗成本在个人、社会和政府之间应当如何分配？通过 什么样的制度实现这种分配，才能够实现社会福利的最大化？
约翰的偏好——财富的效用
财富
效用
10,000
100
12,000
130
14,000
155
16,000
168
18,000
176
19,500
178
20,000
180
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边际效用
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约翰的财富的效用
如果他购买保险，其确定效用＝ U(财富=19500)=178 如果他不愿购买保险，其期望效用＝ 5% ×U(w=10,000) + 95% × U(w=20,000) =5% × 100 + 95% × 180 = 176
首先，筹资模式的选取受经济发展水平的影响。
低收入国家的政府税收平均占GDP收入的比例较低，这严重制约了政府 向重要的公共服务部门提供资金的能力。
其次，用税收筹资的办法越来越普遍。
参加WHO 的191个国家或地区中，已经有106 个国家以政府的收入作为 医疗保健服务的主要筹资手段（WHO），由此可见通过税收筹资是世界 范围内医疗筹资领域的重要趋势之一。
英国首相丘吉尔表示, 英国将建立一整套 “从摇篮到坟墓”的福利制度。
第二次世界大战结束后,英国工党政府以贝弗 里奇报告书为蓝本建立了“福利国家”
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医疗保险制度的演变
居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 国家举办公立医院
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为了实现服务提供方和保险方目 标一致、激励相容，国家把医疗 保险职能和医疗服务职能合二为 一，这就是公立医院的制度安排
医疗保险 Health Insurance
两种可选的行动方案
他可以购买保险，承担一个数目不大的保险费 他也可以自我保险
生病概率小，但是一旦生病损失很大 不生病的概率大，也没有医疗支出 问题：哪种选择可以使他的效用最大化？
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医疗保险 Health Insurance
这是世界上最早的国家医疗保险
我们绝不能听凭小百姓辛苦储蓄的金钱 受私家保险公司破产的危险……我们不 能靠这样的机关实行强迫保险制度 。
——（德）俾斯麦
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医疗保险制度的演变
居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险
始于1883年德国
为了解决商业保险覆盖面低、逆向 选择的问题，政府举办强制性的社 会医疗保险
根据卫生服务功能划分通过消费者对不同卫生服务实际利用进行调查收集和整理各类卫生服务的项目的数量和费用数据测算消费者接受卫生服务时所消耗的费用总额卫生费用使用总额门诊住院疾病监督控制费用妇幼保健费用个人服务费用其他费用卫生发展费用公共卫生费用其他费用医学科研费用固定资产增加值筹资来源机构流向政府a1b1医疗社会a2b2公共卫生个人a3b3零售药店b4其他筹资总额卫生总费用核算平衡表医疗公共卫生卫生行管其他合计政府国际报表方式二维矩阵表政府预算卫生支出公共卫生服务经费1卫生事业费2中医事业费3食品药品监督管理费4计划生育事业费5预算内基本建设支出6医学科研经费卫生行政管理和医疗保险费8政府其它部门卫生支出公费医疗经费指政府为部分人群提供的医疗保险经费即各级政府财政预算对国家行政事业单位公职人员提供的医疗保健经费支出提供对象
求）
村庄（南街村） 家庭
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医疗保险 Health Insurance
医疗保险
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
医疗保险的需求理论
个人希望最大化其效用 如果事件确定，每个人最大化其确定的效用 如果事件不确定，每个人最大化其期望效用
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医疗保险 Health Insurance