县人民医院体格体检表
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内
科
心率
次/分
血压
mmHg
测量者签名：
病史
癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症等
医师签字：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝
论
负责医师签字：
单位盖章
体检日期：年月日
物 理 体 检
备注：各项体检项目只限本人完成。
眼科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师签名
右
右矫正度数：
辨色力：
其他：
耳鼻喉
听力
左公尺
耳疾
医师签名
右公尺
嗅觉
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
口吃
医师签名
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
头颅
医师签名
皮肤
甲状腺
关节
脊柱
四肢
淋巴结
其他
××县人民医院体格体检表
体检单位：
姓名
性别
出生
年月
贴照片处
婚否
民族
职业
籍贯
现住所及
通讯处
详细地址或工作单位
体检单位骑缝章
既往病史
化验检查
（要附化验单据）
血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常规、（已婚女性加做尿妊娠试验）
腹部五项B超
医师签字：
心电图
医师签字：
胸部正位片
医师签字：
物理体检（在背面）
科
心率
次/分
血压
mmHg
测量者签名：
病史
癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症等
医师签字：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝
论
负责医师签字：
单位盖章
体检日期：年月日
物 理 体 检
备注：各项体检项目只限本人完成。
眼科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师签名
右
右矫正度数：
辨色力：
其他：
耳鼻喉
听力
左公尺
耳疾
医师签名
右公尺
嗅觉
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
口吃
医师签名
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
头颅
医师签名
皮肤
甲状腺
关节
脊柱
四肢
淋巴结
其他
××县人民医院体格体检表
体检单位：
姓名
性别
出生
年月
贴照片处
婚否
民族
职业
籍贯
现住所及
通讯处
详细地址或工作单位
体检单位骑缝章
既往病史
化验检查
（要附化验单据）
血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常规、（已婚女性加做尿妊娠试验）
腹部五项B超
医师签字：
心电图
医师签字：
胸部正位片
医师签字：
物理体检（在背面）