金宝FLEX血滤机使用介绍讲课PPT

保持管路通畅
防止血栓形成
➢ 预充时充分排气 ➢ 夹闭管路后接病人 ➢ 更换置换液、废液袋时，准备好用物，动作迅速，防止空气进
入，微量空气不容忽略 ➢ 后稀释时滤过率＜30% ➢ 避免破坏管路的完整
抗感染
➢ 无菌操作：除应遵守原有无菌操作原则外，手的消毒 ➢ 管壁及三通内无血痂 ➢ 各接口连接紧密 ➢ 敷料的选择及更换
生理盐水50ml+肝素10000u抽入注射器
生理盐水500ml——1瓶
置换液
三通——3个
滤器及管道
无菌剪
血滤机
止血钳
碘伏
橡胶手套——1双
棉签
20ml、5ml注射器若干 弯盘
置换液的配制
❖ CCU常用配制法
0.9%NS 注射用水 5%碳酸氢钠 50%GS 10%氯化钾
2000ML 800ML 175ML（根据病人血气情况调节） 6ML （根据病人血糖情况调节） 9ML （根据病人电解质情况调节）
CRRT管路建立方法
经皮穿刺插管：首选单针双腔导管，导管流量可达350ml/min， 动脉端的开口位于侧壁（远心端），静脉端开口 位于导管尖端（近心端），可防止血液再循环影 响超滤量。常用穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静 脉、股静脉
其
它：内瘘、人工血管等
置管部位的选择
1.颈内静脉：在开放气道，特别气管切开时感染的危险性增加 2.股静脉:患者需卧床时推荐使用 3.锁骨下静脉：误穿刺入动脉后止血困难，抗凝时不推荐使用置管
❖ 重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流 量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置 换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。
枸橼酸抗凝调整方案
枸橼酸抗凝不良反应处理对策
阿加曲班抗凝
❖ 阿加曲班一般1～2μg/(kg·min) 持续滤器前给药，也可给予 一定的首剂量（250μg/kg 左右），应依据患者凝血状态和血 浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量
处 理：血定安冲管，减慢脱水速度、补液、升 压药
常见并发症及护理 －出血倾向
➢ 局部：穿刺点，皮肤，粘膜 ➢ 全身 －消化道 胃液：ＯＢ阳性，咖啡色，血性
大便：ＯＢ阳性，柏油样，血性 －神经系统：神志意识的改变 ➢ 处理：抗凝剂减量或停用
常见并发症及护理—内环境紊乱
➢ 表现 ▪ —血糖：升高 ▪ —电解质：低、高，变化过大 ▪ —渗透压：变化过大 ▪ —血气：酸碱
静脉压Ｖ压下降
血压下降，可以先停除水 ，减慢血泵，通知医生
治疗前将插管A、V端与管路 的A、V端连接无误后开泵
治疗期间每小时检查连接处
处理
TMP、 △P
❖ TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）
▪ TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 ▪ 正常范围0~300mmHg
❖ △P（滤器下降压）
对流对溶质的清除
❖ 对流清除溶质是依靠滤膜两侧的静水压并伴随超滤进行。 ❖ 清除率大小取决于：
超滤液量、血流量 膜对溶质的筛选系数
吸附对溶质的清除
❖ 溶质分子通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发 生吸附作用
❖ 吸附作用与溶质分子的化学特性及半透膜表面积有关
血液净化技术基本原理
原理 弥散 对流
枸橼酸抗凝
❖ 局部枸橼酸抗凝，（严重碱中毒及严重肝功能不良者慎重使用） 以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例：
❖ 4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙 离子浓度0.25～0.35mmol/L；
❖ 在深静脉端给予氯化钙持续泵入，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0～1.35mmol/L。
常用治疗方法
SCUF —— 缓慢连续性超滤 CVVH —— 连续性静脉静脉血液滤过 CVVHD —— 连续性静脉静脉血液透析 CVVHDF —— 连续性静脉静脉血液透析滤过
治疗模式的选择
❖ SCUF和CVVH 清除过多的体液
❖ CVVHD 高分解代谢需要清除大量小分子物质
❖ CVVHDF 有利用清除炎症介质，由其是脓毒血症者
本配套使用时间达72小时或 处理液体达780公升后必须更换配套
尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制！
造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或 者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；
正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。 对应操作：按“停止”键并更换配套或结束治疗。
CRRT基本原理
❖ CRRT 的原理是清除体内水分和溶质 ❖ 超滤 清除体内过多的水分 ❖ 弥散 清除小分子溶质 ❖ 对流 清除中、小分子溶质 ❖ 吸附 清除大分子溶质
弥散对溶质的清除
❖ 弥散清除溶质是依靠透析膜两侧的溶质浓度梯度差. ❖ 它的清除率决定于：
透析液流量、血流量 透析膜通透性 被清除溶质分子的大小
无抗凝剂治疗
❖ 无抗凝剂治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌 注20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗 过程每30～60 分钟，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路 和滤器。
管道护理的三大原则 保持管路通畅
防止血栓形成 抗感染
➢ 妥善固定，避免扭曲打折 ➢ 前稀释 ➢ 抗凝剂的使用 ➢ 减少采样口取血 ➢ 不要轻易停止血泵
病情观察
➢ 病情观察：注意生命体征，出血倾向，实验室检查，有无 血栓形成及液体的平衡控制
➢ 内环境稳定，及时采集标本 ➢ 及时记录
常见并发症及护理 －低血压
原因
➢ 与引血有关：常出现在 开始阶段
➢ 与脱水速度过快有关
前兆表现
➢ HR↑ ➢ 烦躁 ➢ 打哈欠 ➢ 无意识运动 ➢ 上述症状扩容后缓解
➢ 处理：修改配方及CRRT方案，碳酸氢钠、电解质、高糖等药物根据 血气结果临时配制
常见并发症及护理 －感染
➢ 导管相关 －预防 置管操作：无菌面、熟练 导管留管期间护理
➢ 全身感染
常见并发症及护理 －低温
❖ 原 因 与血液体外循环有关 ❖ 处 理 暖风被、电热毯、管路加热
其它技术性并发症
➢ 血管通通路不畅 ➢ 血流下降和体外循环凝血 ➢ 管道连接不良 ➢ 气栓 ➢ 滤器功能丧失
禁忌症
❖ CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用： ➢ 无法建立合适的血管通路 ➢ 严重的凝血功能障碍 ➢ 严重的活动性出血，特别是颅内出血
治疗时机的选择
❖ 单纯肾损伤 血肌酐上升、无尿12-24小时
❖ 重症胰腺炎、脓毒血症、MODS、ARDS 应尽早做
❖ 容量过多的心衰、肺水肿、电解质紊乱、 代谢性酸中毒 立即给予做
前后稀释法优缺点
❖ 前稀释法 优 点:肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长,适用于高凝
状态或血细胞比容＞35％者 缺 点:进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低
。
❖ 后稀释法 优 点:节省置换液用量、清除效率高 缺 点：容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%
用物准备
3000ml袋装生理盐水＋肝素２.4ml
❖ 动脉压：测量当血液离开病人血液通路时的压力，动脉压 的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，正常值-50～150MMHG
❖ 静脉压：测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力， 静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。正 常值+50～+150MMHG
❖ 滤器压：测量当血液进入血滤器时的压力，这压力是在血 泵之后和血滤器之前。正常值+100～+250MMHG
按“忽略”键忽略该报警60秒，严密监控！
空气探测器报警按“重新测试”后仍不能排除，则结束治疗，待维修 矫正后才能使用。
手动回血不提供空气监测，需目视回输管路中有没有空气。
❖ 探测器类型：超声波气泡探测器 ❖ 探测器位置：位于静脉管路上 ❖ 警报激活标准:
▪ △P=滤器压-静脉压 ▪ 正常范围 0~150mmHg
TMP报警
❖ TMP=0 ❖ 滤器正在阻塞中
TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg △P的幅度（比最初数值）增加100mmHg
❖ TMP太高： +350mmHg ❖ TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） ❖ 滤器凝血
❖ 废液压：测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力，正 常值+50～-150MMHG
动脉压≤ -350mmHg
动脉压力呈极端负压状态
动脉管道夹 住或扭结
动脉采血导管 内凝血
导管在静脉内 位置偏移
病人身 体移动
静脉压≥350mmHg
静脉压力呈极端正压状态
血压升高，血流速 度加快，改变体位
确认静脉管道未夹住或扭结
△P过高处理
0~150mmHg
正常范围
150~200mmHg
偏高
250mmHg
最高限值
200mmHg以上
考虑更换配套
原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等
降低血流速（但仍>100ml/min）பைடு நூலகம்有效降低△P时应在 15min内更换配套或停止治疗
当△P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免 引起血栓
治疗中的典型压力
Access Pressure Filter Pressure
Negative
Positive
-50 to -150 mmHg +100 to +250 mmHg
Return Pressure Positive
+50 to +150 mmHg
Effluent Pressure Negative or Positive > +50 to -150 mmHg
体外循环Ｖ端凝血
原因
静脉导管内凝血
Ｖ插管阻塞，有血栓形成
导管在静脉内位置偏 移,针头贴靠血管壁
检查管路,有无打折
转动插管，观察血流量是否改变
冲洗盐水,检查插管是否通畅 重新摆好体位
处理
静脉压Ｖ压下降
原因
❖ 血压下降 ❖ 血流速度减慢 ❖ Ａ端插管位置不良，血流量不足 ❖ Ａ管路扭曲或受压 ❖ 透析器凝血 ❖ 插管与体外循环管路脱节 ❖ 输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。
▪ 当 TMP达到或超过450mmHg ▪ 或△P达到或超过+250 mmHg
TMP过高处理
判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 ▪ 伪：压力壶膜复位 ▪ 真： TMP 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量
❖ 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或 停止治疗
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FLEX的使用
什么是连续性肾脏替代治疗
❖ 定义：持续24小时或接近24小时进行一种连续性的体外 血液净 化疗法
❖ (continuous renal replacement therapy CRRT)
CRRT的作用特点
❖ 维持血液动力学稳定，清除溶质，补充液体，清 除细胞因子及炎 性介质调节炎症反应，维持水与 电 解质、酸碱平衡。
易损伤血管内皮，导致血栓形成进而血管狭窄故推 测患者可能需要较长期CRRT时不推荐选用（血流 量无法达到）
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸抗凝 ❖ 阿加曲班。 ❖ 无抗凝剂治疗
常用抗凝方法
低分子肝素抗凝
❖ 低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30 分 钟静脉射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6 小时静脉注射 ，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位 应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。
按“忽略”按钮忽略该报警60秒。 严密监控！
血流速过低；动脉血路管与导管脱开； 输入压力接头安装不到位或传感器卡座内有碎片； 生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升；
血流速过低、动脉血路管与导管脱开； 血泵与滤器压力接头之间的管路扭折； 生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升、滤器压下降。
弥散＋对流 吸附
连续治疗 C-AV/VV-HD C-AV/VV-HF AV/VV-SCUF C-AV/VV-HDF 特异、非特异
间断治疗 单纯透析(HD) 血液滤过 单纯超滤 血液透析滤过
CRRT的应用指证
❖ 肾脏疾病 ▲重症急性肾损伤 严重电解质紊乱、心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫症等 ▲慢性肾衰竭 尿毒症脑病、血液动力学不稳定者 ❖ 非肾脏疾病 MODS、挤压综合症、药物中毒、急性胰腺炎等
常见报警及处理
❖ 压力报警
▪ ACCESS PRESSURE
动脉压
▪ RETURN PRESSURE
静脉压
▪ 其他报警
TMP △P
❖ AIR IN BLOOD
血液中有气泡
❖ MICRO AIR IN BLOOD
血液中有微量气泡
❖ REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空
❖ 漏血
❖ 血液中无流速