肺结核诊断证明书

肺结核诊断证明书
肺结核诊断证明书篇一：病案号结核病
病案号：
中国结核病防治规划
病案
患者姓名：性别：
年龄：登记号：
填写说明
1、病案号：各地根据本地区医政要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。

2、主诉：导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。

3、现病史：主要描述本次出现症状结防机构就诊前的求医及诊治经过。

①本次症状出现日期：为本次患病出现症状的日期。

②本次首诊日期：本次患病后第一次就诊的日期。

③本次就诊时症状：在相应的项目上打“√〞。

4、既住结核病诊断和治疗状况：
①首次就诊单位：指第一次因结核病而就诊的单位。

②首次确诊日期：指第一次患结核病时确诊的日期。

③抗结核治疗史：本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。

④首次治疗日期：指本次结防机构登记前因患结核病首次
接受抗结核治疗的日期。

⑤累计用药量：指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。

⑥停止治疗缘由：在相应的项目上打“√〞。

5、既往史：
①卡介苗接种史、肝病史和肾病史：在相应的项目上打“√〞。

②药物过敏史：填过敏药物的名称。

6、体格检查：重点记录体重、心、肺、肝、肾状况。

7、结素试验、影像学和试验室检查：
①结素试验结果：根据硬结横径×直径以毫米为单位进行记录。

②X线检查结果：填X线检查的诊断结果。

如“Ⅲ上/上〞等。

③痰菌检查：在相应的项目上打“√〞。

④HIV抗体检测结果：在相应的项目上打“√〞。

已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。

新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种缘由未能进行确认试验。

拒查是指为肺结核患者提供HIV检测患者拒绝接受检测。

未提供是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具务HIV检测条件。

8、结果登记
①本次确诊日期：到本单位检查确实认日期。

②诊断结果：填结核病分类+部位+痰菌，如继发性肺结核，两上肺病变涂片3+，填写为“继发性肺结核上/上〔3+〕〞或“Ⅲ上/上〔3+〕〞。

若有空洞，在病型部位的右上角打“O〞。

例右上肺继发性肺结核，有空洞，则填写为“Ⅲ上O/〔—〕〞。

③本次登记日期：到本单位确诊后的登记日期。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨
①②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨
肺结核诊断证明书篇二：2-特别(慢性)病种申请鉴定表
金华市区基本医疗保险特别〔慢性〕病种申请鉴定表参保对象：职工〔〕城乡居民〔〕
鉴定特别〔慢性〕病种所需提供的资料
慢性病：
1.高血压病二期〔伴有心、脑、肾并发症之一者〕：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。

合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。

合并脑病：脑CT或MRI报告单。

合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。

2.糖尿病〔合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者〕：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。

合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断根据。

合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。

合并心、肾、脑的详见第1条。

3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DN、HCV-RN、抗-HCV、乙肝三系；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。

4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期〔出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症〕的诊治病史资料。

血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。

5.心功能三级以上〔含三级〕〔包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后〕：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。

6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。

7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。

8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张〔激发〕试验报告单。

9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单
10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等相关检查报告单。

11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。

12.系统性红斑狼疮〔伴心、肾、肝、神经系统并发症之一〕：抗核抗体测定、血沉等检查报告单。

合并心脏病：近期心电图、心脏彩超等检查报告单。

合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。

合并肝病：半年内肝功能检查报告单。

合并神经系统疾病：近期脑电图或脑CT或MRI报告单。

13.精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。

14.肺结核〔活动期〕：确诊肺结核的专科医院病史记录；痰结核菌、胸片或胸部CT等检查报告单。

15.类风湿关节炎：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体〔抗CCP 抗体〕、C—反应蛋白〔CRP〕、血沉报告单；X线关节摄片报告单。

16.重症肌无力：确诊重症肌无力的病史记录〔必需为住院记录〕。

17.帕金森病：确诊帕金森病的病史记录〔必需有三个月以上诊治记录〕。

18.前列腺增生：IPSS评分表〔由专科医生填写〕；前列腺B 超检查报告单、尿动力学检查报告单。

19.甲状腺功能亢进：甲状腺激素测定报告单；甲状腺B超报告单。

20.糖尿病合并高血压：详见第1、2条。

特别病：
21.恶性肿瘤：病理诊断报告单或两家以上医院的肿瘤标志物检查报告单、X线、CT、MRI、B超等检查报告单。

22.白血病、再生障碍性贫血：一年内血常规及骨髓检验报告单。

23.慢性肾功能衰竭：近期肾功能检查报告单。

24.脑血管意外后遗症〔限职工参保对象〕：头颅CT、MRI 报告单。

25.尿毒症患者的透析治疗：血透记录单及近期肾功能、肾脏B超等检查报告单。

26.器官移植抗排异治疗：器官移植的手术记录。

27.血友病：凝血因子测定报告单。

28.矮小症〔限未成年人参保对象〕：确诊矮小症的诊断证明书〔须由专科医生提供〕；生长激素激发试验报告单。

肺结核诊断证明书篇三：20XX-8-13申请病种所需提供的资料
金华市区基本医疗保险特别〔慢性〕病种申请鉴定表
参保对象：职工〔〕城乡居民〔〕
鉴定特别〔慢性〕病种所需提供的资料
慢性病：
1.高血压病二期〔伴有心、脑、肾并发症之一者〕：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。

合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。

合并脑病：脑CT或MRI报告单。

合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。

2.糖尿病〔合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者〕：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。

合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断根据。

合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。

合并心、肾、脑的详见第1条。

3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DN、HCV-RN、抗-HCV、乙肝三系；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。

4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期〔出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症〕的诊治病史资料。

血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。

5.心功能三级以上〔含三级〕〔包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支
架植入术后〕：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。

6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT 检查报告单。

7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。

8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张〔激发〕试验报告单。

9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等相关检查报告单。

11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。

12.系统性红斑狼疮〔伴心、肾、肝、神经系统并发症之一〕：抗核抗体测定、血沉等检查报告单。

合并心脏病：近期心电图、心脏彩超等检查报告单。

合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。

合并肝病：半年内肝功能检查报告单。

合并神经系统疾病：近期脑电图或脑CT或MRI报告单。

13.精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。

14.肺结核〔活动期〕：确诊肺结核的专科医院病史记录；痰结核菌、胸片或胸部CT等检查报告单。

15.类风湿关节炎：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体〔抗CCP抗体〕、C—反应蛋白〔CRP〕、血沉报告单；
X线关节摄片报告单。

16.重症肌无力：确诊重症肌无力的病史记录〔必需为住院记录〕。

17.帕金森病：确诊帕金森病的病史记录〔必需有三个月以上诊治记录〕。

18.前列腺增生：IPSS评分表〔由专科医生填写〕；前列腺B超检查报告单、尿动力学检查报告单。

19.甲状腺功能亢进：甲状腺激素测定报告单；甲状腺B超报告单。

20.糖尿病合并高血压：详见第1、2条。

特别病：
21.恶性肿瘤：病理诊断报告单或两家以上医院的肿瘤标志物检查报告单、X线、CT、MRI、B超等检查报告单。

22.白血病、再生障碍性贫血：一年内血常规及骨髓检验报告单。

23.慢性肾功能衰竭：近期肾功能检查报告单。

24.脑血管意外后遗症〔限职工参保对象〕：头颅CT、MRI报告单。

25.尿毒症患者的透析治疗：血透记录单及近期肾功能、肾脏B超等检查报告单。

26.器官移植抗排异治疗：器官移植的手术记录。

27.血友病：凝血因子测定报告单。

28.矮小症〔限未成年人参保对象〕：确诊矮小症的诊断证明书〔须由专科医生提供〕；生长激素激发试验报告单。