颈椎间盘突出中病历模板

XXX
入院记录
科别：中医科病房：床号：住院号： 13469
中医科住院病历第 1 次过敏史：无
姓名： XXX 性别：女年纪： 45 岁籍贯： XXX
职业：农民婚否：已婚民族：汉族住院日期： 2018 年 3 月 12 日 10:45 现地址： XXX 邮编： 453400 病史收集： 2018 年 3 月 12 日 11:00 工作单位： XXX 住院状况：一般身份证明号： XXX
联系人：自己与患者关系：自己病史表达者：自己
联系人地点：同上电话： XXX 靠谱程度：靠谱
主诉：颈项部痛苦 20 天，加重 4 天。

现病史：患者 20 天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状未见缓解，自
服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于XXX ，行颈椎 MRI 提示： C6-7 椎间盘轻度突出，不曾治疗， 4 天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于今天就诊我
院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶见头痛
头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。

住院以来，
患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无显然变化。

既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否定“肺痨、黄疸”等传得病史，否定外伤、
手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否定食品、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生擅长祖籍，无长久外处居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物
质接触史，无抽烟、喝酒史，否定冶游史。

婚育史、月经史 : 适龄成婚，配偶体健。

夫妇恩爱，家庭友善，14 光阴经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕 2 产 2，产 1 子 1 女，无难产史。

家族史：父亲母亲均体健 , 兄妹 3 人，余均体健。

1 子 1 女均体健，否定家族性遗传及传染性疾病史。

体格检查
T 36.6 ℃P 70次/分R 18次/分BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。

神志清，精神可。

自动体位，查体合作。

浑身皮肤粘膜无黄染
XXX病历续页
姓名： XXX 性别：女年纪： 45 岁床号：住院号： 13469
及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。

头颅无畸形，两侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔
等大等圆，直径约，对光反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻
粘膜正常，无异样分泌物。

口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居
中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。

听诊两肺呼吸音清，未闻及
干湿性啰音。

心界无扩大，心率70 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。

腹软，无压痛，无反跳痛，未涉及包块。

肝脾
肋下未涉及。

挪动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

脊柱呈生理性曲折，无
压痛及叩击痛。

专科检查 : 颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

望闻问切：
神情形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常
声气气味：语声响亮，吐字清楚，无异样气味闻及。

皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光彩；皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。

舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉细数。

辅助检查
( 外院 ) 颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。

初步诊断
中医：项痹症
气滞血瘀
西医： 1、颈椎间盘突出症
住院医师：
XXX病历续页
姓名： XXX 性别：女年纪： 45 岁床号：住院号：13469
2018年3月12 日 11: 20 初次病程记录
病例特色：患者 ,XXX ，女， 45 岁，以“颈项部痛苦20 天，加重 4 天”为主诉于2018 年 3 月 12 日 10:45 住院。

患者 20 天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状
未见缓解，自服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于XXX ，行颈椎 MRI 提示： C6-7 椎间盘轻度突出，不曾治疗， 4 天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于
今天就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶
见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：
既往体健，查体： BP 120/65mmHg，神志清，精神可。

浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，两侧眼
睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异样分泌物。

舌体居中，扁桃
体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，
无反跳痛，未涉及包块。

肝脾肋下未涉及。

专科检查 : 颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

初步诊断 : 中医：项痹 ( 气滞血瘀证 ) 西医： 1、颈椎间盘突出症。

中医诊断依照：患者以“颈项部痛苦 20 天，加重
4天”为主症住院，属中医“项痹”范围。

中年女患，联合“舌质红，苔白，脉细数，切合
中医“气滞血瘀”。

中医鉴识诊断： 1、肌痹症：本病好发于 20-50 岁的女性，其证候是颈部、
肩部、背部、腰部、髋部均痛苦。

自觉晨起关节僵直，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。

西医诊断依照 : 1 中年女患； 2、因“颈项部痛苦 20 天，加重 4 天”住院； 3 查体：颈
强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

西医鉴识诊断 : 1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的痛苦、麻
木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院CT能够鉴识。

诊断计划： 1、中医科 III级护理。

2三日内完美各项协助检查。

3、一般针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。

4、依据病情变化，随时调整顿疗方案。

住院医师：
2018年3月13 日 08:39XXX主治医师查房记录
项部痛苦 20 天，加重 4 天，（2）外院查颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。

（3）查体：BP120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正
常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－） , 依据病史及协助检查当前可诊断为颈椎间盘突
出，治疗应当： 1、中医科 III 级护理。

2 完美各项协助检查。

3、颈椎推拿、牵引、一般针刺、
小针刀等治疗， 4、患者酸痛部位较广，小针刀应当多个部位同时松解。

5、依据病情变化，随
时调整顿疗方案。

向家眷说明预后，依照指示履行。

住院医师：
2018 年 3 月 14 日 08:15
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。

患者颈项部痛苦未见显然好转，治疗方案不变，
住院医师：
2018 年 3 月 15 日 08:23
今天查房，患者病情稳固，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP：125/75mmHg，颈项部痛苦未见显然好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，察看病情变化。

住院医师：
2018 年 3 月 16 日 08:27
近期来，患者病情稳固，一般状况可，颈项部痛苦未见显然好转，双肺呼吸音清，未闻
及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

治疗同前。

住院医师：
2018 年 3 月 17 日 08:43XXX主治医师查房录
今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部痛苦未见显然好转，心肺听诊正常，
李医师指示 : 患者病情未见显然好转，建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗，亲密察看病情
变化，随时调整顿疗方案，现已依照指示。

住院医师：
2018 年 3 月 19 日 08:31
今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部痛苦未见显然好转，，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等
药物，其他治疗不变。

住院医师：2018 年 3 月 23 日 08:20
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体： BP： 120/80mmHg。

双肺呼吸音清，未闻
及干湿性啰音，患者颈项部痛苦好转，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。

住院医师：
2018 年 3 月 24 日 08:25
患者病情稳固，一般状况可。

患者颈项部痛苦进一步好转，查体： BP：135/70mmHg。

心肺听诊正常。

治疗不变。

住院医师：
2018 年 3 月 26 日 08:16
今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，患者颈项部痛苦进一步好转，查体：BP：130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗持续。

住院医师：
2018 年 3 月 27 日 08:28
今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉显然不适。

患者颈项部痛苦进一步好转，查
体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家眷激烈要求出院，征采患者自己意见，赞同患者出院，遂为其办理出院手续。

住院医师：
XXX
出院记录
姓名： XXX性别：女年纪：45岁住院号：134692018年3月27日
住院日期2018 年3月 13日出院日期2018年 3月27日住院天数16天住院时状况（主要病史、症状、体征、化验）：以“颈项部痛苦20 天，加重 4 天”入院，查体： BP:120/75mmHg，神志清，精神可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

( 外院 MRI示：颈椎间盘突出
住院诊断：初步诊断 :
中医：项痹症
气滞血瘀证
西医： 1、颈椎间盘突出症
住院治疗经过: 住院后，1、完美有关协助检查，明确诊断后，2、一般针刺、颈椎推拿、牵引等、小针刀、口服药物治疗，3、依据病情变化，随时调整顿疗方案。

经过治疗，患者病情好转，要求出院，经过请示上司医师，赞同其出院。

出院诊断 :初步诊断:
中医：项痹症
气滞血瘀证
西医： 1、颈椎间盘突出症
出院时状况（治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院）：患者神志清，精神可，睡眠、饮食可，查体： BP:120/70Mmhg。

患者颈项部痛苦症状改良，病情好转，患者及家眷激烈要
求出院，经过请示上司医师，医嘱离院。

出院时医嘱： 1、注意歇息
2、防止劳苦、受凉；
3、按期复诊
4、不适随诊
主治医师署名：住院医师署名：。