厦门流感人群调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解厦门市流感病毒的流行情况，预防和控制流感疫情，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的回答将有助于我们制定更有效的防控措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-30岁
（）31-45岁
（）46-60岁
（）60岁以上
3. 您的居住地：
（）厦门市思明区
（）厦门市湖里区
（）厦门市集美区
（）厦门市海沧区
（）厦门市同安区
（）厦门市翔安区
（）其他
4. 您的职业：
（）学生
（）公务员
（）企事业单位员工
（）个体户
（）自由职业者
（）退休人员
（）其他
二、流感症状及接触史
5. 近三个月内，您是否出现过以下症状？（可多选）（）发热
（）咳嗽
（）喉咙痛
（）头痛
（）肌肉酸痛
（）乏力
（）流鼻涕
（）其他：（）
6. 如果有，症状持续了多长时间？
（）1天以内
（）1-3天
（）3-7天
（）7天以上
7. 您是否接触过以下人群？
（）流感患者
（）疑似流感患者
（）有发热、咳嗽等症状的人
（）无
8. 您是否接种过流感疫苗？
（）是
（）否
三、生活习惯及防护措施
9. 您的居住环境是否通风良好？
（）是
（）否
10. 您是否经常锻炼？
（）是
（）否
11. 您是否注意个人卫生，如勤洗手、戴口罩等？（）是
（）否
12. 您是否在流感高发季节采取以下防护措施？（）戴口罩
（）勤洗手
（）避免前往人群密集场所
（）保持室内空气流通
（）其他：（）
四、流感防控建议
13. 您认为以下哪些措施对预防流感最有帮助？（可多选）
（）加强个人卫生
（）接种流感疫苗
（）提高免疫力
（）加强体育锻炼
（）加强公共场所通风
（）其他：（）
14. 您对厦门市流感防控工作有何建议？
（）
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的回答对我们非常重要。

请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员或通过电子邮件发送至[邮箱地址]。

祝您身体健康！
问卷填写说明：
1. 请根据实际情况选择最符合您的选项。

2. 如有其他需要补充的情况，请在相应题目后注明。

3. 本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

厦门流感防控中心
[日期]。